心力衰竭的诊治进展

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1、从2016-2017年ESCandACC/AHA指南看心源性休克的诊治进展河北医科大学第二医院心内五科河北医科大学心脏介入中心谷新顺1918-2018章节题目生物标记物-BNPHFrEFC期药物治疗HFpEF药物治疗贫血与心衰高血压与心衰睡眠呼吸障碍与心衰BNP非急性情况下正常值：BNP＜35pg/ml，NT-proBNP＜125pg/ml急性情况下正常值：BNP＜100pg/ml,NT-proBNP＜300pg/ml血浆利钠肽正常的患者不可能有心衰房颤、年龄、肾衰是最重要的妨碍利钠肽测值解释的因素在肥胖患者中，利

2、钠肽水平可能不成比例的地降低推荐用利钠肽来排除心衰，但不用来确诊2016年ESC心衰管理指南BNP如果BNP<100ng/L，心衰的可能性极小，其阴性预测值为90%如果BNP>500ng/L，心衰可能性极大，其阳性预测值为90%。2004年ACC专家BNP共识BNP在急性呼吸困难患者中有30-40%存在急诊医生难以确诊而影响预后如果BNP<100ng/L，心衰的可能性极小，其阴性预测值为90%如果BNP>400ng/L，心衰可能性极大，其阳性预测值为95%。BNP在100-400pg/ml之间时，可能由肺部疾病、右

3、心衰、肺栓塞等情况引起。2008年中西方BNP专家共识BNP推荐将脑钠肽作为筛选心衰患者的基础（Ⅱa B-R），然后开展包括心血管专科医生优化指南指导药物治疗（GDMT）在内的团队管理，从而预防左室收缩或舒张功能不全或新发心衰。推荐呼吸困难患者测定脑钠肽水平以诊断或排除心衰。（Ⅰ A）推荐BNP或NT-proBNP作为慢性心衰预后或疾病严重性评估的指标。（Ⅰ A）推荐测定住院时基线脑钠肽和/或肌钙蛋白水平，以评估急性失代偿性心衰患者预后。（Ⅰ A）推荐测定出院前脑钠肽水平，以评估心衰患者出院后的预后。（Ⅱa B-N

4、R）推荐测定其它临床相关指标，如心肌损伤或纤维化生物标志物，以对慢性心衰患者进一步危险分层。（Ⅱa B-NR）2017年ACC/AHA心衰管理指南2016年ESC心衰管理指南2017年ACC/AHA/HFSA心衰管理指南2017年ACC/AHA、HFSA心衰管理指南仍沿用2013年心力衰竭指南分类：射血分数降低心力衰竭（HFrEF)保留射血分数心力衰竭(HFpEF)HFrEFC推荐级别IACEI：A在慢性HFrEF患者中，推荐使用ACEI或ARB或ARNI抑制肾素-血管紧张素系统，再加用明确有效的β受体阻滞剂和醛固

5、酮受体拮抗剂，以降低发病和死亡率ARB：AARNI:B-R2016年ACC/AHA/HFSA心衰管理指南ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂射血分数降低的心力衰竭药物治疗HFrEFC推荐级别证据水平推荐IACEI：A对于目前或曾经有症状的慢性HFrEF患者，推荐使用ACEI（A级证据），以减少发病率与死亡率ARB：A对于目前或曾经有症状的慢性HFrEF患者，如因咳嗽或者血管性水肿无法耐受ACEI，推荐使用ARB类药物，以降低发病率与死亡率。ARNI:B-R对于NYHAⅡ级或Ⅲ级有症状的慢性HFrEF患者，如能耐受

6、ACEI或者ARB，推荐使用ARNI替代治疗（B-R级证据），以进一步降低发病率与死亡率。2016年ACC/AHA/HFSA心衰管理指南射血分数降低的心力衰竭C期药物治疗HFrEFC推荐级别证据水平IIaB-R对于经常规治疗的NYHAⅡ～Ⅲ级且LVEF≤35%的有症状慢性HFrEF患者，在应用最大耐受剂量的β受体阻滞剂后静息窦性心率≥70次/分，推荐应用伊伐布雷定（B-R级证据）以降低其心衰住院风险。2016年ACC/AHA/HFSA心衰管理指南射血分数降低的心力衰竭C期药物治疗HFrEFC推荐级别证据水平IIIB

7、-RARNI不应与ACEI同时使用，或者在ACEI服用至少36小时后使用IIIC-EOARNI不应用于有血管性水肿病史的患者2016年ACC/AHA/HFSA心衰管理指南射血分数降低的心力衰竭C期药物治疗HFpEFC期推荐级别证据水平IBHFpEF患者收缩压和舒张压应控制在现行指南推荐的范围内IC利尿剂能够缓解HFpEF患者的容量负荷相关症状2017年ACC/AHA/HFSA心衰管理指南更新射血分数保留的心力衰竭药物治疗HFrEFC推荐级别证据水平推荐IIaC对于冠脉疾病患者，若心肌缺血加重症状性HFpEF，建议行

8、冠脉血运重建C根据现行临床指南治疗房颤可改善HFpEF患者心衰症状。B建议HFpEF患者使用β受体阻滞剂、ACEI或ARB控制血压水平2017年ACC/AHA/HFSA心衰管理指南更新射血分数保留的心力衰竭药物治疗HFpEFC期推荐级别证据水平IIbB-R推荐合适的HFpEF（EF≥45%，1年内BNP升高或心衰住院，肾小球滤过率＞30mL/min/1.73