施工电梯安装、拆卸告知书

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1、附件1潍坊市建筑施工起重机械安装（拆卸）告知书申请单位：潍坊昌大建设集团有限公司第八建筑工程分公司申请日期：年月日潍坊市建设工程质量安全监督站制潍坊市建筑起重机械安装（拆卸）告知书受理编号：受理时间：工程项目名称多利达大厦工程项目地址潍坊市昌邑市建筑高度（m）80.2m设备名称施工电梯规格型号SCD200/200注册登记编号鲁GO-S00062使用性质自用设备使用单位潍坊昌大建设集团有限公司第八工程分公司项目负责人及联系电话蓝俊13583631569施工总承包单位潍坊昌大建设集团有限公司第八工程分公司项目负

2、责人及联系电话蓝俊13583631569设备产权单位潍坊昌大建设集团有限公司联系人及联系电话王海涛13561400870生产制造单位山东鸿达联系人及联系电话安装单位名称潍坊昌大建设集团有限公司机械化施工分公司联系人及电话13396463690资质证书编号A1014037070501-6/3安全生产许可证编号(鲁)JZ安许证字[2005]070001-06法人及联系电话徐鹏强05362108108技术负责人及联系电话13396463690项目安装负责人及电话张忠奎13506471226项目安装技术负责人及电话

3、黄旭鹏15863434350安装作业特种作业人员情况姓名工种特种作业操作资格证书编号董明海起重机械拆装工CZ070040014刘金荣起重机械拆装工CZ070040016林立胜起重机械拆装工CZ070040015王照磊起重机械拆装工CZ070040018安装单位申请意见我单位拟于年月日在（工程项目）进行建筑起重机械安装（拆卸），特此告知。申请单位（盖章）年月日设备使用单位意见（盖章）年月日施工总承包单位审核意见（盖章）年月日工程监理单位审核意见（盖章）年月日安全监督管理机构（盖章）年月日填表说明：1、本表一式

4、四份，设备安装单位、使用单位、施工总承包单位和接受告知的部门各留存一份。2、安装作业人员情况包括辅助起重机械设备特种作业人员情况。3、受理编号、受理时间由接受告知的部门填写。安装单位办理安装（拆卸）告知所需提交资料1、建筑起重机械产权备案证书、产品合格证（原件、复印件）、说明书。2、安装单位施工资质证书及安全生产许可证（原件、复印件）。3、安装单位特种作业人员名单及证书复印件，安装单位负责起草起重机械安装（拆卸）工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单。4、起重机械安装（拆卸）工程施工方案及方案审批。5、

5、安装单位与施工使用单位签订的安装（拆卸）合同（原件、复印件）。6、安装单位与使用单位签订的安全责任书（原件、复印件）。7、租赁单位与使用单位签订的租赁合同和安全管理协议（原件、复印件）。8、起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案。9、辅助起重机械资料及其特种作业人员证书。10、基础砼试块报告（原件、复印件）。11、基础地耐力报告及相关证明。12、基础（附墙）隐蔽工程验收（施工单位和监理单位签字盖章）。13、地脚螺栓购置证明（应由符合说明书的技术要求）。注：办理安装告知需要提供以上全部资料；办理拆装

6、告知需提供前9项资料。附件2潍坊市建筑施工起重机械使用登记申请表申请单位：潍坊昌大建设集团有限公司第八建筑工程分公司申请日期：年月日潍坊市建设工程质量安全监督站制填写说明1、申请单位：即建筑起重机械使用单位，应填写全称，并且名称与公章必须一致。2、设备名称：按规范名称填写，即塔式起重机、施工升降机、物料提升机、高处作业吊篮。3、规格型号：应与出厂质量合格证明标注一致。4、产权属性：填写自用、租赁。5、设备使用人员情况：包括设备操作驾驶工和起重信号司索工。6、申请单位应向安全监督管理机构提交以下资料：（1）建

7、筑起重机械使用登记申请表；（2）安装验收资料；（3）使用单位特种作业人员操作资格证书（原件及复印件）；（4）建筑起重机械维护保养等管理制度；（5）建筑起重机械生产安全事故应急救援预案；（6）其他资料。资料复印件应当加盖建筑起重机械使用单位公章，使用单位对所提供资料的真实性负责。7、使用登记编号由安全监督管理机构统一编号并填写。受理编号：受理时间：设备名称施工电梯规格型号SCD200/200产权属性自用验收日期2012.08.08设备产权备案编号鲁G0-S00062安全管理监督机构潍坊建设工程质量安全监督站设

8、备产权单位潍坊昌大建设集团有限公司产权单位注册地潍坊市工程名称多利达大厦工程地址潍坊市昌邑市建筑面积29378.1m2结构形式框架剪力墙设备使用单位单位名称潍坊昌大建设集团有限公司第八建筑工程分公司资质等级与编号A1014037070501-6/3安全生产许可证编号(鲁)JZ安许证字[2005]070001-06项目负责人蓝俊联系电话13583631569工程总承包单位单位名称潍坊昌大建设集团有限公司第八建筑工程