附件2山东核技术利用辐射安全监督检查表

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1、附件2：山东省核技术利用辐射安全监督检查表一、山东省工业射线探伤辐射安全监督检查表（适用于从事销售、使用固定、移动X射线探伤（含加速器）和γ射线探伤的工作单位）1.单位基本信息单位名称法定代表人单位地址电话许可种类与范围辐射安全许可证号联系人电话传真E-mail邮政编码辐射管理机构名称负责人学历专业电话辐射工作人员数量取得合格证人数有效期内人数个人剂量监测人数管理系统应用情况录入情况已录入□未录入□信息完整情况完整□不完整□准确□不准确□γ射线探伤机核素名称数量探伤方式核素名称数量探伤方式探伤机数量备注X射线探伤机装置名称型号数量探伤方式装置名称型号数量探

2、伤方式指令源核素类别数量加速器型号射线最大能量注：销售并维修调试射线装置的单位应持有使用相应类别射线装置的许可证。2.法规执行情况项目检查内容检查结果备注许可证名称、地址、法定代表人是否变更变更情况无□名称□地址□法定代表人□变更手续：有□无□是否改变或超出所从事活动的种类或者范围改变情况无□改变种类□超出范围□重新申领许可证手续：有□无□是否新建、改建、扩建生产设施或者场所设施□场所□无□新建□改建□扩建□重新申领许可证手续：有□无□许可证是否在有效期限内超出情况无□超出□未超出□办理许可证延续手续：有□无□环评验收新建、改建、扩建生产设施或者场所环评与

3、验收无□未做□正在做□已批复□未验收□已验收□放射源应用场所退役环评与验收无□未做□正在做□已批复□未验收□已验收□监测工作区域环境辐射水平测量档案有□不完善□无□个人剂量监测记录有□不完善□无□4监测仪器比对或刻度档案有□不完善□无□工作前后及出入库前源容器表面剂量监测记录有□不完善□无□放射源管理放射源台账有□不完善□无□放射源进出口（如有）档案是否齐全齐全□不齐全□放射源转让或转移审批和备案是否齐全审批（备案）手续：有□无□档案：齐全□不齐全□装置的贮存、领用、使用、归还登记记录有□不完善□无□是否有放射源的定期查验记录（2人签字）有□无□每枚放射源

4、与源容器的对应关系是否明确是□否□废源（废物）送贮台账有□不完善□无□射线装置管理射线装置台账有□无□射线装置（含加速器）贮存、领用、使用、归还登记记录有□无□设施管理安全防护设施维护与维修记录有□不完善□无□探伤装置的性能检查维护记录有□不完善□无□事故与事件是否有辐射安全事故和事件有□无□辐射安全事故是否按规定报告是□否□人员管理辐射工作人员岗前培训/再培训档案有□不完善□无□辐射安全自查定期辐射安全自查是□不完善□否□年度评估报告有□不完善□无□3．管理制度序号检查项目成文制度执行情况备注1综合辐射安全与防护管理规定2放射源管理制度3安全与防护设施等

5、维修与维护等制度4安保管理规定5操作规程6监测监测方案7监测仪表使用与校验管理制度8人员辐射工作人员培训/再培训管理制度9辐射工作人员个人剂量管理制度10应急管理辐射事故/事件应急预案4．γ射线探伤（含指令源）辐射安全防护设施与运行序号检查项目设计建造运行状态备注1探伤机源容器电离辐射警示标志2探伤机表面金属铭牌文字和标记3放射源编码卡4安全锁和专用钥匙5钥匙不在锁上时，安全锁仍能锁死6安全锁与源联锁7遥控装置与源联锁8源位指示器（源容器内外和距离）9源离开源容器声音提示10故障保护装置（自动式）11紧急回源装置（电动式）412贮存场所保安措施13探伤机是

6、否超期使用14固定式探伤室场所分区15场所电离辐射警示标志16出入口工作状态显示17迷道18防护门19门机联锁（自动）21场所内固定式辐射剂量仪与门联锁22移动式探伤警示标志和警戒线23场所边界文字说明、声音、光电等警示24长时间不能返回暂存库时暂存箱暂存25监测设备便携式辐射剂量监测仪26个人剂量计27个人剂量报警仪28应急物资个人防护用品29应急处理工具（如长柄夹具等）30灭火器材31放射源应急屏蔽材料32放射源贮存库电离辐射警示标志33双人双锁34安全防盗措施5.X射线探伤（含加速器）辐射安全防护设施与运行序号检查项目设计建造运行状态备注1固定式场所

7、设施入口电离辐射警示标志2入口机器工作状态显示3隔室操作4迷道5防护门6控制台有防止非工作人员操作的锁定开关7门机联锁系统8照射室内紧急停机按钮9控制台上紧急停机按钮10出口处紧急开门按钮11准备出束声光提示12移动式场所设施控制台有钥匙控制13钥匙由专人管理14控制台上紧急停机按钮15场所边界文字说明、声音、光电等警示16警戒线及警示标志17监测设备便携式辐射监测仪（污染、辐射水平等）18个人剂量计19个人剂量报警仪20应急物资灭火器材47.检查意见、建议上次检查改进情况（包括已完成、未完成）：存在的主要问题：检查人员签字被检单位签字检查日期年月日4二、

8、山东省电子辐照加速器辐射安全监督检查表（适用于从事电子加速器辐照工