治疗心力衰竭的药物1

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1、第二十六章治疗心力衰竭的药物Drugsforthetreatmentofcongestiveheartfailure充血性心力衰竭congestive(chronic)heartfailure，CHF——心脏收缩和/或舒张功能障碍，动脉系统供血不足，静脉系统（肺循环和/或体循环）淤血。第一节CHF的病理生理学及药物分类心脏的泵功能收缩（Systole）舒张(Diastole)CHF的症状动脉系统供血不足：CO（cardiacoutput）倦怠、乏力肺充血呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化消化道淤血食欲↓、恶心、呕吐肾脏淤血蛋白尿、肾功能减退静脉系统

2、淤血：一、CHF时心肌的功能和结构变化（一）功能变化收缩性减弱，心率加快，前后负荷增加，氧耗量增加，收缩功能或（和）舒张功能障碍。（二）结构变化1、心肌细胞数目减少，2、心肌肥厚与心室重构。二、CHF时神经内分泌变化1、交感神经系统激活2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活三、CHF时心肌β受体信号转导的变化1、β1受体下调2、β1受体与兴奋性G蛋白脱藕联1、RAAS抑制药ACEI：卡托普利等；AT1受体拮抗药：氯沙坦等；醛固酮拮抗药：螺内酯。四、常用的治疗CHF药物的分类2、利尿药：氢氯噻嗪、呋噻米。3、β受体阻断药：美托洛尔等。4、强心苷类：地高辛等。CHF的病

3、理生理及抗CHF的药物心衰心输出量交感神经系统活性血管收缩；血管重构前负荷血管紧张素Ⅰ肾素心脏重构醛固酮血管紧张素Ⅱ地高辛β阻滞剂,地高辛ACE抑制剂螺内酯利尿药AT1阻滞剂肾血流量后负荷β受体β阻滞剂心肾模式（洋地黄和利尿药，40-60年代）心循环模式（强心，利尿，扩血管，70~80年代神经内分泌综合调控模式（受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量五、CHF药物治疗的演变第二节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体AT1拮

4、抗剂醛固酮拮抗剂ARBACEI螺内酯1、治疗CHF的作用①扩张血管，降低后负荷，CO;②扩张冠脉，冠脉供血，保护心肌;③肾血管阻力，血流量，肾小球滤过，尿量;一、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI)④减少醛固酮释放，水钠潴留;⑤降低交感神经活性，保护心脏;⑥抑制心肌和血管的肥厚、增生，逆转心血管重构。2、临床应用：广泛用于治疗CHF（1）舒缩功能不全的患者均可应用ACEI；（2）早期使用：无症状的患者可预防和延缓CHF；（3）长期治疗，降低病死率。ACEI应用的基本原则：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。二、血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药氯沙坦（losartan）治

5、疗CHF作用同ACEI；完全阻断AngⅡ对AT1的作用；对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿）。三、醛固酮拮抗剂醛固酮可引起心血管重构；抑制心肌对NE的摄取，诱发冠脉痉挛和室性心律失常，增加猝死发生率。1、螺内酯是继ACEI、ARB和β受体阻滞剂后，又一个能降低CHF病人死亡率的药物。2、目前，醛固酮拮抗剂已作为心力衰竭和心肌梗死的强适应症推荐药物，可以改善血流动力学和临床症状，防治心肌肥大与重构。3、新的选择性醛固酮拮抗剂依普利酮。第三节利尿药中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪等）高效能：呋噻米等低效能：螺内酯、阿米洛利1、作用机理↑水钠排泄→血容量↓→前负荷↓↑钠排泄→胞内Ca

6、2+↓→外周阻力↓→后负荷↓改善心功能，↑CO，缓解淤血症状2、临床应用轻度CHF：单用噻嗪类中度CHF：呋噻米或噻嗪类和留钾利尿药合用重度CHFCHF的急性发作急性肺水肿：呋噻米3、应用注意①大剂量：减少循环血量，降低心排出量，反射性交感神经兴奋，导致心力衰竭恶化。②排钾利尿药引起的低血钾，是CHF时诱发心律失常的常见原因之一。美托洛尔（metoprolol）第四节β受体阻断药一、药理作用及机制1、阻断β受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性；2、β受体上调，促进心肌舒缩功能的协调性；3、抑RAAS的作用，扩张血管，减轻水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量；4、减慢心率，延长左

7、室充盈时间，增加心肌血流灌注；5、抗心律失常作用，降低CHF猝死的发生率。二、β受体阻断药治疗心衰的适应症以轻度心衰、年龄较轻，心率较快者，交感神经兴奋性较高，RAAS等升高明显者效果较好。第五节强心苷类（Cardiacglycosides)来源于玄参科、夹竹桃科植物【化学结构】甾核内酯环糖分子苷元吸收率起效作用消半衰期消除肝肠循环(%)时间失时间方式(%)洋地黄毒苷90-1002-4h3-10d5-7d肝为主26地高辛60-851-2h1-2d33-36h60-90%肾排毛花苷C20-3010-30