[临床医学]神经系统疾病肠内外营养支持

《[临床医学]神经系统疾病肠内外营养支持》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、神经系统疾病肠内外营养支持背景神经系统疾病的伴发营养问题由来已久，无论神经系统发生急骤还是缓慢、神经功能损害局限还是广泛、病情较轻还是危重，凡是出现意识障碍、精神障碍、认知障碍、神经源性（真性或假性）球麻痹、神经源性呕吐、神经源性胃肠功能功能障碍、神经源性呼吸衰竭以及严重并发症的患者均可增加营养风险或发生营养不良。营养不良的发生又可使原发疾病加重，并发症增多，住院时间延长，医疗费用增加和死亡率增高，从而影响预后或结局。证据神经系统疾病的营养支持历史悠久，早在1790年就有脑卒中伴吞咽困难患者鼻胃管喂养的记录。近年来营养支持作为治疗的重

2、要组成部分越来越受到神经科医护人员的重视。2008年我我国一项涉及15098名住院患者营养状况调查显示，神经科具有营养风险的患者比例高达36.6%，但接受营养支持的患者仅占到9.2%，其中肠内营养2.8%，肠外用药6.4%，而后者不规范的非混合输注达到69.1%。神经科患者规范化营养支持成为急需解决的临床问题。解决方法中华医学会神经病学分会组织相关专家，根据最新循证医学证据，采用牛津推荐意见分级系统（OCEBM），撰写了《神经系统疾病营养支持共识》，以希望通过共识的推广工作，加速营养支持的规范化进程，提高患者生存率与生存质量。牛津推荐

3、意见分级系统（OCEBM）推荐级别证据级别描述A1a基于随机对照研究（RCTs）的系统评价（有同质性）1b单个RCT1c“全或无”证据（有治疗前所有患者全部都死亡，有治疗后有患者能存活。或者在有治疗前一些患者死亡，有治疗后无患者死亡）B2a基于队列研究的系统评价（有同质性）2b单个队列研究（包括低质RCT：如＜80%随访）3a基于病例对照研究的系统评价（有同质性）3b单个病例对照研究C4病例报道（低质量队列研究）D5专家意见或评论一、神经系统疾病肠内营养支持适应症脑卒中伴吞咽困难患者推荐肠内营养支持，发病7天内尽早开始喂养，短期（4周

4、内）采用鼻胃管（NGT）喂养，长期（4周后）在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（PEG）喂养。（A级推荐）痴呆早期患者推荐加强经口营养支持（C级推荐）。痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内镜下胃造口。（B级推荐）其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，短期（4周内）推荐鼻胃管喂养，长期（4周后）推荐经皮内镜下胃造口喂养。（A级推荐）昏迷患者的推荐意见任何原因引起的昏迷患者，短期（4周内）昏迷推荐鼻胃管喂养，长期（4周以后）昏迷（如持续植物状态）推荐经皮内镜下胃造口喂养（D级推荐）。脑卒中营养支持背景与证据2005年喂养或普通膳

5、食（FeedorOrdinaryDiet，FOOD）试验对脑卒中患者营养支持中的一些关键问题进行了系统研究，这项大型多中心随机对照研究从1996~2003年，历时7年，该试验分为三部分。第一部分急性脑卒中不伴吞咽困难（发病30天内）患者4023例，随机分为普通饮食组和加强营养补充组（每天540kal能量和20g蛋白质），结果加强营养补充组死亡率降低0.7%，死亡和不良预后发生率增加0.7%，提示营养状况良好且无吞咽困难的急性脑卒中患者无需加强营养补充。第二部分急性脑卒中伴吞咽困难患者859例，随机分为早期（7天内）肠内喂养组和延迟（7

6、天后）肠内喂养组（早期给予必要的肠外碳水化合物），追踪6个月后发现早期肠内喂养患者绝对死亡危险比延迟肠内喂养患者减少5.8%，死亡和不良预后减少1.2%，提示脑卒中伴吞咽困难患者早期肠内喂养可能减少病死率，但不良预后患者比例增加，从而导致消费金额增加。第三部分急性脑卒中伴吞咽困难患者321例，随机分为经皮内镜下胃造口（PEG)喂养组和鼻胃管（NGT）喂养组，追踪6个月后，发现PEG喂养（117例）患者绝对死亡危险比鼻胃管喂养（115例）的增加了1.0%，死亡和不良预后危险增加7.8%，由此提示，脑卒中伴吞咽困难患者早期（发病2~3周）

7、进行PEG喂养可能增加预后不良危险。但恢复期脑卒中伴吞咽困难患者的小样本RCT研究提示，PEG比NGT喂养中断少，喂养舒适性好，营养状况改善明显和病死率下降。二、神经系统疾病营养支持操作规范共识1、营养风险筛查2、能量与基本底物供给3、营养途径选择4、营养开始时间5、营养剂型选择6、营养输注管道选择7、营养输注方式8、营养支持监测9、营养支持调整10、营养输注停止1、营养风险筛查神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患者或危重神经疾病患者进行营养风险筛查（Nutritionriskscreening，NRS)A级推荐NRS-2002：3

8、大部分营养状况评分（0分~3分）体重指数（BMI)近期体重变化膳食摄入变化疾病严重程度评分（0分~3分）年龄评分：70岁以上为1分3项总评分=营养风险总评分NRS-2002表1初步评定1BMI＜20.5？是否2过去的3个