医疗质量单项扣分办法

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1、武卫一院〔2012〕62号武汉市中西医结合医院武汉市第一医院关于印发《医疗质量单项扣分扣奖办法》（试行）的通知各科室：为加强质量管理，规范医疗行为，确保医疗安全，贯彻落实院《医务人员不良执业行为记分管理办法》。根据《医疗机构病历书写规范》和《湖北省病历书写质控考核评分标准》等文件的精神，结合我院实际,对原《医疗质量单项扣分扣奖办法》重新进行了修订和完善,现印发给你们，请认真组织学习，并贯彻执行。武汉市中西医结合医院武汉市第一医院2012年10月16日6医疗质量单项扣分扣奖办法（试行）为加强质量管理，规范医疗行为，确保医疗安全，配合我院《医

2、务人员不良执业行为记分管理办法》的贯彻实施。根据《医疗机构病历书写规范》和《湖北省病历书写质控考核评分标准》等文件的精神，结合我院实际,对原《医疗质量单项扣分扣奖办法》重新进行了修订,修订后的标准如下：第一条门诊病历、处方及申请单1、门、急诊病历书写不规范，签名不能辨认的；2、处方书写不规范的(≥2份则扣科室管理分0.2分)；3、特殊病人及小儿输液未注明滴数的；4、申请单书写不规范，缺项目、缺诊断的(≥2份则扣科室管理分0.2分)。第二条病案首页1、病案首页漏写或不规范书写诊断的；2、病案首页漏填病理或过敏药栏的；3、病案首页病案质量栏缺

3、质控员手写签名的；4、病案首页无本院医生签名的。第三条出院小结1、出院小结书写不规范或无手写签名的；2、缺患者入院时症状、体征的记录以及出院时该症状、体征的转归记录的；3、出院小结中未记录主要治疗方案及主要药物的；4、整段拷贝病历中的内容或者与诊断、治疗不相关的检验结果的;5、出院小结中漏记病理诊断或缺“追踪病检结果”的。6第四条住院志1、入院超过72小时上级医师仍未审阅大病历的(≥2份则扣科室管理分0.2分)；2、病历缺门诊重要阳性检查结果，或书写不规范、不完整的；3、病历漏记或错记重要体征的；4、大病历书写不规范,主诉未导出第一诊断，

4、未书写专科内容及诊断依据的；5、诊断书写不规范、不完整、排序有缺陷，或者缺伴发疾病及并发疾病诊断的；6、与本次住院疾病相关的体检项目不充分的，与鉴别诊断有关的体检项目不充分的；7、无医师签名或无陈述者签名的。第五条病程记录1、诊断依据记录不规范、不完整的；2、诊疗计划无针对性、无具体内容的；3、病程记录无手写签名或未如实记录患者重要体征，未及时记录患者病情变化的；4、阳性检查结果无分析及处理措施的；5、停止或更改医嘱在病程中无反应的；6、诊断不明确缺鉴别诊断分析和进一步具体的检查意见的；7、病程中未反应会诊意见的；8、上级医师（含带教老师

5、）未及时冠签的(一份病历≥3处则扣科室管理分0.2分)；69、上级医师及主任查房未按要求书写,无病情分析、无具体指导意见的；10、无术者术前查房或手术指征记录，或手术指征和治疗方案分析无针对性的；11、术前查房及讨论记录缺术前异常检查结果记录和分析，未记录所采取的诊疗措施的；12、术后首次病程记录或手术记录缺专科内容，漏记重要治疗及观察内容的；13、术后未连续书写三次查房记录(含一次上级医师查房记录)的；14、有创操作记录或各种知情同意书书写不规范的(≥2份则扣科室管理分0.2分)；15、抢救记录内容有缺陷的；16、死亡、疑难病例讨论未按

6、要求书写或讨论本中内容及意见未及时在病程中反应的。第六条会诊记录1、会诊医生未签名或书写不规范；会诊申请单未记录会诊目的及理由的；2、会诊医生不认真书写或缺会诊意见，会诊记录缺诊断、意见不具体、或字迹潦草，难以辨认的；3、住院医师会诊的(急会诊除外,违反此条扣科室管理分0.2分)。第七条医嘱1、医嘱书写不规范或者代签名的(≥2处则扣科室管理分0.2分)；2、医嘱无本院医生手写签名的；3、开医嘱时间与医嘱的实际时间不相符或时间错误的(抢救病例除外)。6第八条检验单1、检验报告单贴错病历，检验报告单书写不规范、缺项目、缺诊断的(≥2处则扣科室

7、管理分0.2分)；2、检验报告单未在24小时内粘贴在病历上的；3、归档病历遗失检验报告单的；4、病检结果未在规定时间内归档。第九条交接班报告1、交接班记录每少记一次的(≥2次则扣科室管理分0.2分)；2、交接班漏签名或时间的；3、危重病人学生代书写交班、代签名的(≥2处则扣科室管理分0.2分)；第十条病历归档1、病历晚归档＞3天的(≥2份则扣科室管理分0.2分)；2、不按时报出院病历数的(≥2份则扣科室管理分0.2分)。第十一条医技科室管理1、不按时发送报告单的(≥2份则扣科室管理分0.2分)；2、检查报告单缺专业描述及专业诊断提示的(≥

8、2份则扣科室管理分0.2分)；3、检查报告单书写不规范,缺签名、缺时间的。第十二条科级质控及质控员管理质量管理培训班或质量反馈会缺席的(≥2人次则扣科室管理分0.2分)。第十三条院感、公卫1、