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1、经翼点入路显微手术治疗颅内前交通动脉瘤华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科张方成研究背景前交通动脉瘤的发生率约占颅内动脉瘤的30%,该部位解剖关系重要且复杂它的直接手术是神经外科高难度、高危险性手术,具有较高的病死率和致残率如何最小损伤情况下手术治疗前交通动脉瘤，是神经外科手术的难题之一前交通动脉瘤显微手术进展的里程碑时间术者贡献1918HeuerDandy首次提出额颞开颅经额下侧方入路至Willis环1931Dott首次提出直接手术处理动脉瘤（颈内动脉分叉处)1935Tonnis首次提出前纵裂入路夹闭前交通动脉瘤1937Dandy首次夹闭动脉瘤（后交通）194
2、1Dandy首次将额颞入路应用于前交通动脉瘤手术1953NorlenBarnum首次经额叶（额叶部分切除）夹闭前交通动脉瘤1956Logue近端结扎A1前交通动脉瘤显微手术进展的里程碑时间术者贡献1961Pool双侧前额下纵裂入路处理大宗的前交通动脉瘤1962French经额入路（部分额叶切除）处理大宗的前交通动脉瘤1968Kempe额颞开颅向蝶骨扩展和直回切除1971KempeVanderArk经直回入路首次用于前交通动脉瘤1975YasargilFox外侧额叶，蝶眶或翼点入路用于动脉瘤手术前交通动脉瘤的分型由于前交通动脉复合体的变异和血流动力学的影响,动脉瘤蒂的部
3、位、动脉瘤的形态和指向差异较大。动脉瘤蒂可位于前交通动脉各个方位上,通常发生在血管分叉部,与优势血流的轴向一致前交通动脉瘤的分型根据术中瘤体指向分为向前、向上、向后、向下、复杂指向5型大多数瘤体（71.2%）指向上方、前方、后方，位于纵裂内研究方法我科近4年来经翼点入路显微手术治疗前交通动脉瘤67例，手术疗效显著现对其临床资料、手术方法和近期临床疗效进行回顾性分析，报告如下一般资料本组病例共67例，男38例，女29例；年龄35~67岁，平均48.2岁均以蛛网膜下腔出血症状为首发表现术前按Hunt-Hess分级Ⅰ级11例，Ⅱ级28例，Ⅲ级18例，Ⅳ级10例影像学资料术前
4、行DSA明确诊断52例，CTA诊断13例，MRA诊断2例DSA是诊断的金标准，但三维CT血管造影（3D-CTA）因其无创、敏感、快捷等优点，有望在一定程度上对DSA起一定的补充作用影像诊断ＣＴ急性期表现为沿颅底脑池走形的高密度影影像诊断ＣＴA影像诊断MRA影像诊断DSA影像诊断3D-CT巨大囊状动脉瘤结果66例行动脉瘤瘤颈夹闭术，1例行动脉瘤包裹术近期手术疗效按照GOS评分为良好（4～5分）54例（79.4％），差（2～3分）13例（20.6％），死亡0例。其中Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅳ级预后良好率分别为100％，96.4％，83.3％和10％术前术后的DSA对比图
5、讨论前交通动脉瘤周围解剖结构复杂,血管众多,一旦损伤后果严重手术成功的关键与多种因素有关手术时机的选择我们强调前交通动脉瘤确诊后，Ⅰ-Ⅲ级应该尽早手术。本组在初次出血后1~3日内接受手术的痊愈率为100%手术时间对于预测Ⅳ级患者的手术效果并不是一个重要因素，而应综合考虑其他一些因素以决定适当的手术时间手术入路的选择本组所有病例均采用翼点手术入路，该入路提供了到达前交通动脉复合体的最短距离，而且对脑的牵拉最小术中显示前通动脉和大脑前动脉,便于术中临时阻断载瘤动脉,利于术中动脉瘤破裂出血的处理手术侧的选择一般行右侧开颅，主要是由于术者右利手的方便但有以下情况时例外：1.合
6、并左侧大脑中或左颈内动脉瘤2.左额叶实质内大血肿需要清除者3.从前交通动脉的左侧角发出的巨大的突向右侧的血栓形成的动脉瘤，遮盖了通向右侧A1和A2段的入路手术侧的选择尚有理论认为，由于前交通动脉瘤常伴有一侧A1段发育不良或缺如以及优势侧供血等特点,动脉瘤多位于优势供血侧A1与前交通动脉交界处,选择自优势供血侧开颅可以尽早暴露和控制载瘤动脉近端手术技巧术中显露应充分解剖各脑池,释放脑脊液,待颅压下降满意后再解剖暴露载瘤动脉及动脉瘤手术技巧尽早暴露颈内动脉和大脑前动脉A1段等近端血管,便于术中及早控制动脉瘤破裂出血手术技巧对于大型或薄壁的动脉瘤,以及瘤颈暴露困难和宽颈动脉
7、瘤,在分离瘤颈时临时阻断优势供血侧A1段,起到缩小瘤体和降低瘤张力的作用手术技巧瘤体指向上或向后,则需切除部分直回来获得暴露手术技巧辨认A2段及其分支手术技巧双极电凝动脉瘤的突出部或动脉瘤颈部手术技巧小结术中录像（左侧翼点入路）(单击图像播放）打开侧裂池、颈动脉池和脚间池打开终板池并控制同侧A1段跨过对侧A1段到对侧颈内动脉同侧部分直回切除辨认A2段及其分支辨认Heubner回返动脉从动脉瘤上分离眶额动脉和额极动脉辨认下丘脑动脉双极电凝动脉瘤的突出部或动脉瘤颈部夹闭动脉瘤，仔细检查术后常见并发症脑积水腰穿腰大池引流脑室外引流V-P分流脑血管痉挛早期手
