疑难护理病例讨论记录

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护理病例讨论记录日期/时间2018-7-20科室内科地点中医宣教室主持人***汇报人***记录人***参加人员患者姓名马**性别男年龄70岁病案号****床号8床发病节气***证型痰热血瘀入院诊断中医：消渴西医：糖尿病病例类型□疑难□出院□死亡讨论内容记录：一、主持人发言：护士长：今天我们针对8床马**进行病例讨论，讨论的主要问题是：入院时病人高血糖的护理，现在请责任护士杨莉汇报病例。二、责任护士汇报病例：老师好，我是内一科责任护士杨莉，我来汇报一下12床的情况。1、8床，马**，男性，70岁，是一名工人，有医保，育有1子体健，无经济负担。2、患者于2018年7月20日以”糖尿病”收入院，主因：口干、多饮、多食、多尿间断发作10年余，加重1年。患者步入病房，入院时意识清楚，精神倦怠，口干渴，多饮，多食，多尿，偶感胸闷憋气。患者舌暗红苔白，脉弦滑,中医证型为痰热血瘀。患者既往高血压病史10余年。随机血糖：High测不出，入院后遵医嘱予二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，并予予以平稳降糖，降压，降血脂，改善循环及对症治疗为则。自理能力评分100分，Norton评分19分。3、患者入院后遵医嘱予生理盐水50ml+胰岛素50iu泵入降糖，生理盐水500ml+维生素C2g+维生素B6100mg静点补液。10月11日11：30测血糖：12.3mmol/L，停泵入胰岛素及补液治疗。12：30测血糖：11.3mmol/L，午餐后2小时血糖：18.3mmol/L，追加胰岛素4iu皮下注射降糖。尿常规：葡萄糖（2+），余正常。晚餐前血糖：19.2mmol/l,予以胰岛素6iu餐前20分钟皮下注射,晚餐后血糖：11.2mmol/l。10月12日早餐后血糖：18.9mmol/l，午餐前血糖：14.8mmol/l，予以胰岛素注射液4uiH以降糖治疗，午餐后血糖示16.6mmol/l。晚餐前血糖：15.9mmol/l，予以胰岛素注射液4uiH以降糖治疗,餐后血糖示16.5mmol/l。10月13日早餐前血糖：11.2mmol/l，早餐后血糖 20.4mmol/l，予以胰岛素注射液6iuiH追加以降糖治疗，午餐前血糖17.4mmol/l，予以胰岛素注射液12iu餐前20分钟iH，午餐后血糖14.3mmol/l，10月20日患者早餐前血糖：11.8mmol/l，早餐后12.3mmol/l，午餐后血糖示15mmol/l。晚餐后血糖示10.4mmol/l。10月21日患者自动出院。三、讨论记录：杨**：患者入院时血糖仪显示high值时，血糖值超过33.3mmol/l.可重测一遍，防止出现错误。仍测不出时，遵医嘱抽取静脉血化验血糖，及时送检。崔**：患者入院后应指导患者多饮水，遵医嘱立即建立静脉通路，留取尿常规。患者入院后建立两条静脉通路，监测血糖时应避开输液侧肢体，可选耳垂等部位。邢**：使用胰岛素泵入治疗时，应按时监测血糖，及时通知医生。静脉补充液体时，病人心肾功能正常情况下，应加快速度。于**：使用普通胰岛素，30分钟内起效，2-4小时达高峰，患者对胰岛素比较敏感，短时间内血糖值降下来，故注意观察病情，防止发生心慌、汗出、饥饿感等低血糖现象，如果发生，给予患者高糖或水果糖口服，指导患者随身携带糖块、巧克力等。张**：及时注意尿常规的结果，注意有无尿糖和酮体。做好患者的心理护理，避免不良情绪的影响。*婧：患者的饮食护理：指导患者主食应以米、面为主，定时定量进餐，避免面汤、粥、含糖量高的食物等能引起血糖迅速升高的食物，多食绿色蔬菜。尽量选用植物油。刘***：患者糖尿病时间比较长，注意糖尿病并发症，观察患者眼睛、足部等糖尿病微血管病变。患者多尿，做好安全宣教，防止滑倒。四、总结：护士长：通过对本次病例的讨论，使得大家面对高血糖的患者能有及时、准确的护理，做到 心中有数。讨论意见：护士长：今天我们针对X床XXX进行病例讨论，讨论的主要问题是：潜在并发症。现在请XXX责任护士汇报病例责护（报告病历）：开始讨论：