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1、湖南省人民医院张红辉ICU的镇静与镇痛1一个剑侠的故事 米缸和老鼠的故事2与时俱进3重症监护医学（CriticalCareMedicine）是近20年来发展起来的一门医学分科。加强监护病房（ICU）是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症及并发症进行全面的监护和治疗的单位。镇静镇痛技术是ICU中需掌握的特殊技术4随着临床治疗和护理的不断发展，患者对医疗和护理质量的要求也越来越高，其中对治疗与舒适的满足更为突出。镇静干预是通过使用药物及非药物的方法镇静患者，使患者在精神和肉体上感觉舒适，并有利于各种心理问题和躯体上的不适。5前沿ICU使病人感到有壓力及恐
2、懼研究調查轉出ICU病人有40%有疼痛經驗,55%有焦慮現象,特別是與呼吸器不配合或抽痰會造成病人心理不舒服,易做出拔管的傷害行為會引發生理上如組織及心肌耗氧,及增加感染睡眠不正常,免疫力降低,蛋白質合成速率降低,呼吸不正常,調溫功能不協調6病人躁動焦慮的原因疼痛手術麻醉中藥物交互作用被隔離的感覺對侵入性治療感到恐懼吵雜的環境身體的發炎反應,釋放介質引起低血氧,低血壓,低血糖,高血糖,腦部傷害,尿毒症,電解質不平衡,戒斷症候群7疼痛引起的生理反應主要透過神經內分泌及免疫系統來反應誘發脊髓反射,骨骼肌張力增加,肌肉痙攣,胸廓彈性下降刺激交感神經,心跳加快,心搏出量增加8鎮靜療法止痛劑
3、(Analgesics)鎮定劑(Sedatives)肌肉鬆弛劑(Musclerelaxants)9如何選擇理想鎮靜劑對血液動力及呼吸沒有不良影響重覆給藥時無毒性代謝物之產生或聚積給藥途徑可依病人病情需要隨時調整藥物代謝途徑不依賴腎,肝,肺等器官短效並具高療效,便宜10鎮靜療法適應症使用疼痛處理三十分鐘後仍無效者進行侵入性醫療措施促進病人與呼吸器之配合,達到良好氣體交換減輕病人急性混亂狀態幫助病人睡眠及減輕壓力反應對病人的傷害11鎮靜止痛療效之評估鎮靜程度評估:Ramsaysedationscale一級:清楚二級:合作對人事地物清楚且安靜三級:只對命令有反應四級:眨眼五級:反應遲鈍六
4、級:無反應12鎮靜劑劑量的使用原則每人敏感度不同疾病不同,所需劑量不同,外傷病人需要劑量較高疾病進步時,所需劑量減少重症病人藥物分佈容積及代謝率改變血中濃度隨病情不同13镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分根据重症病人的不同需要，了解常用镇静、镇痛药物的药理作用及相互影响，提高药物应用的安全性和疗效，达到最佳的预期效果是当务之急！安全有效14ICU为什么 要进行镇痛镇静治疗?15目的解除焦虑、恐惧减轻生理应激反应解除疼痛使机械通气容易进行完成床边护理、诊断与治疗恢复患者的昼夜生理节律16重点及难点1、镇静镇痛药物应用的目的、 方略及适应症2、镇静镇痛治疗需遵循Master原则
5、！3、镇痛治疗的主要药物4、镇静治疗的主要药物17方 略1、祛除诱因：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。2、充分镇痛:对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。３、焦虑镇静：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗18４、躁动尽快镇静：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗推荐意见５、机械通气镇静：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。６、诊断和治疗镇静：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。197、谵妄病人:ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。8
6、、改善睡眠：应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。(装修颜色、灯光、治疗幕帘、四轻等）９、药物诱导睡眠：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。20镇静药物应用的适应症术后镇静术后24h镇静渡过手术后急性恢复期机械通气支持纤维支气管镜检查PCS-抗焦虑脑外伤病人——预防颅内压升高21镇静分级评分Ramsay镇静分级1级病人焦虑、烦躁不安2级病人合作、清醒入睡3级病人仅对指令有反应4级病人入睡、轻叩眉间反应敏捷5级病人入睡、轻叩眉间反应迟钝6级深睡或麻醉状态22Ramsay镇静分级充分镇静Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作
7、Ramsay评分5、6级23推荐意见：1应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果2.选择一个评估方法3.有条件采用客观方法4．应常规评估ICU病人是否存在谵妄.24疼痛评估语言评分法(Verbalratingscale,VRS)：0-10视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)：0-100数字评分法(Numericratingscale,NRS)：0-10面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS）:由六种面部表情及0-10分
