医院病历模板

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1、入院记录姓名：籍贯：性别：单位：年龄：入院日期：婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话：主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿

2、，无水肿。13内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。无双手震颤、性格改变。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。否认“高血压、冠心病”病

3、史。否认有“肝炎、结核”等传染病史。预防接种史不详。无外伤及手术史。磺胺药过敏。个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。无其他不良嗜好。婚育史：适龄结婚，育2女1子。爱人及子女均体健。家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。否认家族遗传病史。体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。

4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。头部头形正常，头部无疤痕。眼：眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左右瞳孔均为3.5mm，对光反射存在，调节及辐辏反射存在。耳：听力佳，无流脓及乳突压痛。鼻：中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区压痛。口腔：颜面及口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。咽部无红肿，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸部胸廓对称。腹式呼吸为主，呼吸平稳，节律规整。肺脏：13视诊呼吸运动对称。触诊肋

5、间隙无增宽及缩窄，呼吸动度均等，双肺语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线第6肋间，肩胛下角线上第10肋间，移动度为8cm。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。触诊心尖部无震颤、摩擦感，无抬举性搏动，心尖搏动位置同上。叩诊胸骨扣击痛阴性，心界不大。心脏相对浊音界如下：右侧（cm）肋间左侧（cm）2.5Ⅱ2.02.5Ⅲ4.03.0Ⅳ6.0Ⅴ8.0注：锁骨中线与前正中线之间距离为8.5cm。听诊心

6、率80次/分，心律规整，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率80次/分。周围血管征无毛细血管搏动及枪击音。腹部视诊腹平坦、对称。腹壁静脉无怒张，无皮疹,下腹部脐与耻股联合之间可见10cm手术瘢痕，无胃型、肠型、蠕动波及肿物隆起。触诊腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张、无振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾肋下未触及。叩诊无移动性浊音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。听诊肠鸣音2－3次/分，无血管杂音。肛门与直

7、肠未查。外生殖器未查。脊柱弯曲正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。13四肢无畸形，杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，活动正常，无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限。神经反射皮肤划纹征(-)，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Hoffmann征(-)，Babinski征(-)，Oppenheim征(-),Kernig征(-)，Brudzinski征(-)。专科情况无。辅助检查：血常规：尿常规：随机血糖：糖化血红蛋白糖耐量试验+胰岛功能+C肽试验：0’30’60’120’180’Glu(mmol/l):INS(uIu

8、/l):CPT（ng/ml）：肝功能：肾功能：血脂：离子全项：抗胰岛素抗体（*性）、抗胰岛素细胞抗体（*性）、抗谷氨酸脱羧酶抗体（*性）乙肝表面抗原：*性。尿微量白蛋白39.82mg/L、尿转铁蛋白5.98mg/L、尿a1微球蛋白17.6mg/L、β2微球蛋白0