同济来福康医院病历模板

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1、陈XX1007182武汉同济来福康医院入院记录（一）门诊号科室：肝胆床号：25床医保号：住院号：1007182姓名：陈XX性别：男年龄：67岁婚姻：已籍贯：贵州省民族：汉职业：工人工作单位：武汉炼钢厂家庭住址：武汉炼钢厂联系电话：13037863213入院日期：2007.12.21病史采集时间：2007.12.21病史陈诉者：患者本人病史可靠程度：可靠抬送或步行入院：扶入病房主诉：右上腹疼痛2+月，加重伴黄疸10天现病史：入院前2+月患者不明原因出现右上腹疼痛不适，为隐痛，能忍受，无放射痛及牵涉痛，无恶心呕吐，无

2、发热、畏寒及腹胀、腹泻，等,遂到当地医院治疗，给予输液（具体不详）后仍疼痛稍减轻。10天前右上腹疼痛加重，为持续性疼痛，伴黄疸，无发热、畏寒，予抗炎等治疗后疼痛无缓解。为求进一步诊治，今来我院诊治，门诊以“腹痛原因”收入我科。病后精神，睡眠差，饮食减少，大便未见异常，小便色黄。既往史：无肝炎、结核、伤寒病史；无外伤手术史；无药物及食物过敏史；免疫接种史不祥；无糖尿病、冠心病史及高血压病史。无输血史过敏史：无过敏原（含药物）：无外伤史：无手术史：无预防接种史：不详传染病史：无个人史：出生地：武汉市曾到过：未到过疫区

3、久住吸烟：18年，每日10支，戒烟0年，饮酒：40年，每日2两，戒酒0年其他：无异常婚姻史：已婚，配偶健在；育有1男2女，均体健家族史：否认家族中有遗传病、传染病患者。体格检查体温：36.5℃脉搏：64次/分呼吸：21次/分血压：120/70mmHg病容与表情自然发育正常营养中等扶入病房神志清对答切题其他：无特殊皮肤粘膜：色泽重度黄染无皮疹无出血点无发绀无皮下结节或肿块无水肿皮肤弹性正常皮肤湿度正常无蜘蛛痣浅表淋巴结未扪及肿大头部：头颅五官外形正常眼睑无浮肿眼球无外凸结膜无充血巩膜无黄染角膜透明双侧瞳孔等大等圆，

4、直径约3mm对光反射灵敏耳正常鼻正常鼻翼无煽动鼻旁窦无压痛口唇无紫绀口腔粘膜无溃疡无龋齿舌体活动灵活咽部无充血扁桃体无肿大其他：右侧面部肌肉不自主抽动。颈部：颈软颈静脉无怒张颈动脉搏动正常气管居中甲状腺不大其他：正常胸部：胸廓对称胸壁静脉无曲张男性乳房，未扪及包块胸骨压痛：无其他：正常。肺部：视：呼吸动度均等肋间隙无增宽触：双侧呼吸动度均等语颤正常无胸膜磨擦音皮下无捻发感其他：正常。叩：肺上界正常肺下界正常听：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心脏：视：心前区无隆起心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧0.5cm搏动范

5、围为0.5cm剑下未见心脏搏动触：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内侧0.5cm无抬举感无震颤无心包磨擦感叩：心相对浊音界正常听：心率64次/分节律齐心音有力各瓣膜区未闻及病理性杂音无奔马律及额外心音腹部：详见专科情况。视：腹平，腹式呼吸减弱腹壁静脉无曲张，未见胃肠型和蠕动波触：全腹腹壁柔软，右上腹部压痛明显，有反跳痛及轻度肌紧张。腹部其余部位无压痛及反跳痛无波动感，无包块，胆囊未触及，Murphy征（—），脾脏未触及叩：肝上界右锁骨中线正常，肝肾区叩痛，腹部移动浊音阴性，脾浊音正常。听：肠鸣音减弱。其他：无特殊。

6、肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢：脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，无杵状指（趾），下肢静脉：无曲张。四肢关节活动灵活，无水肿，肌肉无萎缩。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况（病历摘要）：皮肤巩膜重度黄染。腹平,未见肠型蠕动波及腹璧静脉曲张。右上腹部压痛明显，有反跳痛及轻度肌紧张。腹部其余部位无压痛及反跳痛。肝、胆、脾未扪及，Murphy征（-）。肝浊音界存在，肝区、双肾区无叩击痛。移动性浊音（—），肠鸣音4次/分，未闻及异常血管杂音。实验室检查与特殊检查：CT考虑胆囊癌并肝脏浸犯可能，胆囊结石；肝内多发

7、结节，转移待排；胆系扩张，总胆管占位可疑；腹膜后多发肿大淋巴结；少量腹水外院腹部超示：结石性胆囊炎。最后诊断：初步诊断：腹痛原因：1胆囊癌？2慢性结石性胆囊炎急性发作住院医师签名：邓医生上级医师签名：病历完成时间：2007年12月21日（上/下）午9时30分