人因工具卡培训

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1、人因工具卡业绩金字塔PreventionDetectionCorrectionEquipmentFailuresIndividualErrorsOrganizationalandProgrammaticFailuresExecutiveManagementErrorsSupervision’sRoleManagement’sRole3strategiestouse4areastolookinHumanPerformancePhilosophiesEveryonemakesmistakes!人总是会犯错的！Error-likelysituationsarepredictable,man

2、ageable,andpreventable.可能失误工况是能够预见、控制和避免的Individualbehaviorisstronglyinfluencedbyorganizational,programmatic,andmanagementperformance.个人行为很大程度上受组织、制度和管理水平的影响Highlevelsofhumanperformancecanbeachievediftherightbehaviorsareencouraged,taught,andreinforced.鼓励、传授、强化正确行为，个人行为就能得到高水平发挥。Undesirableevent

3、scanbeavoidedbyunderstandingandmonitoringprecursorconditionsandbyapplyinglessons-learnedfrompastsignificantevents.理解并追踪历史事件同时吸取先前重大事故中的教训，就能避免所不愿意看到的事件发生。“ErrorProne”MentalStates*231productionfacilitiesandserviceorganizations(1990-1997)withaconstantreportingthreshold.State1警觉性低State2压抑State3迷惑S

4、tate4过于自信失误几率*State0–可以忽略State1-17%State2-16%State3-33%State4-31%技能型失误程序型失误知识型失误失误的影响低高时间压力环境干扰任务繁重面临新情况休息后第一个工作日沟通不准确工作压力过重环境干扰休息后第一个工作日醒来、餐后半小时时间压力环境干扰任务繁重面临新情况指令含糊或有误沟通不准确过于自信的诱因FIST-面临新情况-二手经验短期行为-时间压力State0–反应机敏&遵规守矩AnatomyofanEvent“BarrierModel”OrganizationalBarriers组织屏障ProgrammaticBarrie

5、rs制度屏障TriggeringEvent始发事件SignificantEvent重大事件IndividualErrors-suchas:个人失误包括WeakKnowledge/Skills知识/技能欠缺PoorWorkPractices经验不足ManagementBarriers管理屏障IndividualBarriers个人屏障LatentOrganizationalWeaknesses-suchas:组织的潜在不足包括PoorlyWrittenProcedures,程序编写低劣Failed/NonexistentWorkProcessBarriers工作过程屏障失效/不存在In

6、effectiveManagement管理不善“纵深防御模式”Dr.JamesReason,ManagingtheRisksofOrganizationalAccidents,1997.(工作环境)(WorkProcess工作过程)减少人因失误方法–适用每一个人不确定或不安全时停下来良好的沟通质疑的态度(质疑三部曲)???自查(明星自检)按程序办事正确使用CorrectUsage无任何偏差NoDeviation不确定或不安全时停下来Stopifuncertain/Unsafe问题解决以后再继续Resolveconcernsbeforecontinuing互教互助减少人因失误工具箱工前

7、会安全行为质疑的态度从不同角度挑战前提和假设采取行动前考虑可能的意外本着建设和关心的态度质疑无论对象均保持质疑的勇气被质疑者保持开放接受质疑疑问未澄清时停下来并求助礼貌导致悲剧1982年1月13日的早晨，一架波音747飞机撞上了连接华盛顿和弗吉尼亚州之间的一座桥梁，机上79名乘客和机组人员中，只有5人生还。造成飞机失事的原因是什么？根据官方的失事调查报告，这场灾难是驾驶员的错误导致的，他在地面上等候过久才起飞，以至机翼上结了太多冰。进一步的调查发现了这个问