住院病历质量考核标准

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住院病历质量考核标准项目基本要求缺陷内容扣分标准一、病案首页准确填写首页各项，不能空项。*1.首页医疗信息未填写乙级*2.传染病漏报乙级3.缺科主任或副主任以上人员签名34.缺主治医师签名25.缺住院医师签名26.门（急）诊诊断未填写17.门（急）诊诊断填写有缺陷0.58.入院诊断未填写29.入院诊断填写有缺陷0.510.出院诊断未填写或有自创诊断211.出院主要诊断填写错误312.出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5/项13.院内感染栏未填写214.手术操作名称栏未填写215.手术操作名称填写有缺陷0.5/项16.有病理报告，病理诊断未填写117.病理诊断填写有缺陷0.518.药物过敏栏空白或填写有错误219.除单列项目外有空项2/项二、入院记录1.要求入院24h内完成由住院医师完成的入院记录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。6.体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。*1.缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级*2.未在入院24h内完成入院记录、再次入院记录、多次入院记录乙级3.未按规定书写再次或多次入院记录14.患者一般项目填写不全1/项*5.缺主诉丙级6.主诉描写有缺陷37.主诉与现病史不符合5*8.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者丙级9.现病史发病诱因描述不清110.现病史主要疾病发展变化过程描述不清211.缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录212.发病后诊治情况记述不清楚113.症状描述不全1*14.缺既往史、个人史、月经婚育史、家族史乙级15.既往史、个人史、月经婚育史、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷2/项16.儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往史5 *17.缺体格检查乙级18.体格检查遗漏主要阳性体征519.体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征320.体格检查顺序颠倒221.体格检查记录有缺陷122.需要专科情况的病历缺专科情况523.专科情况记录有缺陷224.辅助检查有缺陷（无标题或内容）225.辅助检查抄写有缺陷0.5/处*26.缺初步诊断乙级*27.缺住院医师签名乙级*28.未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期乙级三、病程记录1.首次病程记录应当在患者入院后8h内完成，内容包括病历特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划4部分。2.日常病程记录要求：入院头3天每日记录一次病程记录；对病危患者每天必须记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需要向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。*1.缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划乙级*2.未在患者入院8h内完成首次病程记录乙级3.首次病程记录缺某一部分2/部分4.未按规定书写日常病程记录2/项5.病程记录中重要的病情变化、治疗措施未记录2/项6.病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见2/项7.病程记录中未反应更改重要医嘱的理由2/项8.缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/项9.病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/项10.抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》2/项*11.有抢救医嘱缺抢救记录乙级12.未在6h内补抢救记录513.抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名、职称。1/项*14.死亡病例缺死亡前的抢救记录乙级15.缺交（接）班记录、转出（入）记录、阶段小结、会诊记录3/项16.交（接）班记录、转出（入）记录、阶段小结、会诊记录有缺陷1/处17.病程记录未反映会诊意见及执行情况118.缺特殊检查（治疗）操作记录519.特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2/处20.缺出院前一天病程记录121.缺死亡讨论记录522.死亡讨论记录有缺陷11.上级查房：缺上级医师首次查房记录5 四、上级医师查房记录1.上级医师首次查房记录应当在患者入院48h内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。2.上级医师日常查房记录：病危患者每天、病重病人至少3d内、病情稳定病人5d内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。2.首次查房记录未在48小时内完成23.首次查房记录有缺陷1/处*4.危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级5.疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录56、7天以上确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论5*7.住院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级8、上级医师查房记录无本人审阅及签名5五、手术科室相关记录手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天有病程记录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论。手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者签名，应于术后24h内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后首次病程记录要及时完成；术后须连续记录3d病程记录，此3d内要有手术者或主治医师的查房记录。1.手术相关记录：择期手术缺术前小结22.缺术前讨论（中等以上手术）3*3.新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师确认签名乙级4.缺第一手术者查看病人的记录25.缺术前麻醉师查看病人的记录2*6.缺麻醉记录单乙级7.麻醉记录有缺陷1/项*8.缺手术记录乙级9.手术记录内容有明显缺陷2/处10.手术记录未在术后24h内完成511.缺术后当天病程记录312.术后病程记录有缺陷113.缺术后连续3天病程记录（每缺一天）114.缺术后3天内上级医师查看病人的记录2*15.缺手术安全核查表或手术安全核查表未签名乙级六、出院（死亡）记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱*1.缺出院（或死亡）记录乙级2.未在出院后24h内完成出院（死亡）记录书写53.出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分4.出院（死亡）记录某一部分内容不全1/部分5.出院（死亡）记录缺医师签名2七、辅助检查住院48h以上有血尿常规化验结果。输血前要求查乙型肝炎五项、转氨酶、丙型肝炎抗体、梅毒抗体、HIV。*1.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级2.住院超过48h缺血尿常规化验结果13.有医嘱但缺辅助检查报告单1/项4.病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应报告单35.缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）2*6.已输血病历中缺血前相应检查结果乙级7.报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/项*1.缺整页病历记录造成病历不完整乙级 八、基本要求及医嘱1.字迹清晰、无错别字、自造字，不允许有任何涂改。2.打印病例不能有重复拷贝，符合有关规定。3.签名要能辨认。4.医嘱内容应当准确清楚每项医嘱应当只包含一个内容并注明下达时间，应当具体到分钟。*2.在病历中摹仿他人或代他人签名乙级3.有3处以上错别字或同音字24.修改处缺修改日期或修改人签名1/处5.正常修改明显影响病历整洁16.签名潦草不能辨认1/处7.病历眉目栏填写不完整（姓名、页码、住院号等）0.5/项8.医学术语不规范2/项9.缺医嘱时间2/项10.医嘱单缺医师签名1/处11.医嘱单中有非医嘱内容1/处*12.因病历书写错误引发医疗事故、医疗纠纷丙级九、知情同意书手术同意书内容包括术前诊断手术名称、术中或术后可能出现并发症、手术风险、患者姓名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名及医师签名等。*1.缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名乙级*2.缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名乙级3.有创检查（治疗）手术同意书缺项2/项4.有创检查（治疗）手术同意书缺谈话医师签名2/项5.使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者签名的同意书。2/项*6.输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书乙级7.缺放弃抢救患者（近亲属）意见及签名38.缺死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字18.知情同意书类书写内容有缺陷1/处有关病历评审标准的说明 一、其目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。二、其制定主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。三、突出了三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于80分但小于90分为乙级病历；小于80分为丙级病历。五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。