发热原因待查——刘正印

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1、刘正印教授、主任医师北京协和医院感染内科博士研究生导师中华医学会感染性疾病分会委员；中国微生物学会真菌病分会委员；中华医学会抗感染和临床微生物专家委员会委员；北京医师协会感染病分会常务理事；北京感染病分会常务委员；卫生部艾滋病临床专家工作组专家；卫生部抗生素合理应用全国普及计划核心专家；《临床合理用药杂志》、《中国临床医生》、《中国医刊》、《中国真菌学杂志》、《临床肝胆病学杂志》、《中华内科杂志》、《中华传染病杂志》《中国感染与控制杂志》《中国感染与化疗》等编委。.发热原因待查北京协和医院

2、感染科刘正印第一部分概论一、发热的定义●人体正常体温范围19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高。●发热的定义口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃我国1030例正常人体温参考值平均值正常范围90%可信区间腋窝温度36.79±0.35736.7～37.4口腔温度37.19±0.24936.7～37.7直肠内温度37.47±0.2513

3、6.9～37.9直肠温度较腋窝温度高0.6～1℃，口腔温度较腋窝温度高0.2℃，直肠温度较口腔温度高0.5～0.8℃中华医学杂志1972；54（11）：700-704二、发热的机理LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等体温调节中枢•内源性和外源性致热原下丘脑IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等致热源细胞因子调定点学说发热←体表温度升高←产热＞散热三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体（细

4、菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、非感变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性染脂膜炎、成人Still病等性实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等发理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等热神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风感染、肿瘤、结缔组织病最常见明确是否炎症，寻找系统性疾病•发热是致热源所引起的一种炎症反应，也就是炎症

5、因子刺激体温调定点进一步引起的产热大于散热的体现。•感染性疾病是最经典的炎症性疾病，这种炎症是病原微生物引起。无论内源性还是外源性致热源，往往都来自某一或多个部位感染灶，无论是显著的还是潜伏的。在明确炎症存在的前提下，再进一步寻找感染的组织和器官。•非感染性疾病：无菌性炎症？–肿瘤性发热：肿瘤组织的坏死、浸润、WBC对组织坏死和其他炎症刺激的反应，以及肿瘤组织本身释放的内源性致热源有关。–结缔组织－血管性疾病（风湿免疫性疾病）发热：免疫功能异常，细胞因子等内源性致热源所致。–其他：肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎

6、、结节病、炎症性肠病、颞动脉炎等），伪热、家族性地中海热等非致热源性发热•甲状腺机能亢进（包括甲状腺危象）、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态等情况为产热过多•广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭等散热障碍•功能性低热•间脑综合症四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，非特征性表现的常

7、见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现第二部分诊断步骤一、采集病史与体格检查有的放矢的原则两个原则“重复”原则Ⅰ.有的放矢的原则•询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？”•任何一个疾病往往都有一定的原因，所以

8、定位固然重要，定性乃治疗的根基。尤其对一系统性疾病尤为重要。Ⅱ.“重复”原则采集病史、查体、重要检查•入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒•疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的思维模式：菱形！初步结果（发热阴结论？、阳性）重复！•（一）起病姿态•（二）热型•（三）热度与热程低热1.急性发热：中等度发热高热2.长期发热超高热◆不明原因发热原因