例发热原因待查病例分享

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1、肖淑欣2011.7.8一例发热原因待查病例分享病例资料反复发热-慢性活动性EBV感染患者男，14岁，主因“反复发热15个月”于2009年8月收住中国医学科学院血液病医院儿童血液病中心。患者入院15个月前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5℃左右，不伴畏寒/寒颤就诊于当地医院，查血常规WBC17.41*109/L，HB131G/L，PLT305*109，淋巴细胞比例增高，可见异形淋巴细胞。髂骨骨穿：增生明显活跃，G58%,E13.5%,L22%。外周血淋巴细胞免疫表型正常，EBVCA-IGA（+），CMV-IGM（+），MP-AB（+）。

2、考虑“传染性单核细胞增多症”。给予静脉丙种球蛋白/更昔洛韦等治疗，半个月后体温正常，后续用更昔洛韦3个月，检测血常规WBC波动于（10-25）*109/L，淋巴细胞70%左右。后仍反复发热，体温38.5℃，几乎每个月均有发作，间断给予抗病毒治疗，体温可暂时控制。1个月前再次出现发热，体温最高39.0℃，伴咽痛，复查血常规：WBC16.9*109/L，HB132G/L，PLT308*109，淋巴细胞68%，异形淋巴细胞3%。骨髓：增生活跃，G50%,E17%,L27%,可见幼稚淋巴细胞。外周血免疫分型CD3.CD19阳性淋巴细胞占淋巴细胞比

3、例分别为14.5%和8.11%，NK细胞占淋巴细胞72.8%.EBVCA-IGA(-),CMV-IGM(-),B超示脾轻度肿大，不排除“淋巴瘤”。予干扰素/利巴韦林/头孢咪唑等治疗，体温正常。为进一步诊疗来我院。患者发病来一般情况可，既往健康，无遗传史等。查体：BP105/60mmHg,神智清楚，呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。咽充血，扁桃体II度肿大，表面无化脓，双肺呼吸音清，心率齐，各瓣膜未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下未及，脾肋下1CM，质软，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。14岁儿童，病史15个月，主要临床特点

4、为反复发热无其他伴随症状，病情迁延反复。外院查EBVCA-IGA（+），CMV-IGM（+），MP-AB（+），外周血淋巴细胞比例增高，血红蛋白/血小板均正常，骨髓涂片未见明显异常，抗病毒治疗有一定疗效。首先考虑病毒感染可能性大。故必须进一步行病毒学等相关检测。尤其注意EBV的慢性感染。又因B超发现脾脏增大，发热难以控制，有加重趋势，在考虑病毒感染同时要注意排除淋巴瘤。入院后检查：血常规WBC15.07*109，HB136G/L，PLT336*109，淋巴细胞75%，异形淋巴细胞4%。EBV-DNA1.0*104拷贝/ML，EBNA-IG

5、G（-），EBVCA-IGA（-），CMV-DNA《103拷贝/ml,HPV-B19-DNA<103拷贝/ML,MP-AB(-).PPD(-).。生化检查ALT229U/L，AST108U/L，余正常。肝炎全套：HBSAB（+），余阴性。出凝血检查正常。血清铁蛋白增高374.2ug/L，叶酸/维生素B12正常。血IGG，IGA，IGM，C3，C4，RF，ASO均正常。ENA抗体谱阴性。IL-22.04ng/ml。HIV（—）。胸片：双肺间质纹理增多。腹B超：肝不大，脾大，肋下约1CM。骨髓：增生活跃，G36.5%，E18%，淋巴细胞44.

6、5%,巨核细胞38个。骨髓活检：增生较低下，粒红比例大致正常，粒系各阶段可见，中幼及以下阶段细胞为主，红系中晚红多见。巨核细胞不少，分叶核为主。免疫组化：CD34内皮细胞阳性，CD42b巨核细胞阳性，CD10少量阳性，GPA较多阳性，CD68少量阳性，CD117阴性，MPO较多阳性。电镜：MPO阳性细胞25%，粒淋系反应性增生。TCR/IGH（—），JAK2/V617F（—）。免疫分型R2占51.17%，为淋巴细胞，其中86.17%表达CD7，CD56，TIA-1，部分表达CD8：CD5-，CD3-，为NK细胞表型，比例明显增高。患者血常

7、规白细胞总数略高，分类以淋巴细胞为主，可见异形淋巴细胞，PPD（—），结合胸片结核感染可以排除。骨髓涂片和骨髓活检均未发现异常细胞，病毒学检查EBV-DNA阳性，EBNA-IGG（—），EBVCA-IGM（—），转氨酶增高，脾脏略大，胸片间质纹理增多，结合病史15个月，病史迁延不愈，EBV-DNA阳性，考虑慢性活动性EBV感染（chronicactiveEBVinfection,CAEBV）诊断成立，免疫分型显示NK细胞比例增高，考虑感染细胞为NK细胞型。患者入院后再次出现发热/咽痛/双侧扁桃体肿大，给予更昔洛韦抗病毒同时加用VP（长春新

8、碱，地塞米松）方案化疗，回当地继续治疗。讨论本例以发热为主要症状，病史15个月，热型不规律，病程中除有咽痛症状外几乎无不适主诉，无咳嗽头痛肌痛骨关节疼痛症状，无消瘦等消耗性症状，查体仅发现脾脏