华法林抗凝治疗中容易被忽视的问题

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1、华法林抗凝治疗中容易被忽视的问题首都医科大学附属北京安贞医院刘晓惠房颤与脑卒中发生率Framingham研究:50-59岁0.5%1.5%60-69岁1.8%2.8%70-79岁4.8%9.9%80-89岁8.8%23.5%平均每10岁发生率增加1倍房颤脑卒中缺血性脑卒中增加5倍华法林临床应用的现状2--6.6%55%20-33%68%华法林抗凝治疗中容易忽视的问题华法林治疗期间INR变化趋势华法林剂型改变对INR影响易忽略的疾病药物和食物对华法林影响华法林治疗期间INR变化趋势注意监测INR值注意华法林剂量的大小忽略了华法林治疗期间INR变化的速度不了解华法林

2、治疗达标所需要的时间规律反复化验INR治疗顺应性下降不必要的出血事件发生华法林治疗期间INR变化趋势79岁男性患者,持续房颤,华法林3mg口服,三天后INR为2.3,继续原剂量服用,一月后复查INR.半月后出现昏迷脑出血死亡.3-5天INR上升趋势明显,虽在治疗靶目标,也要减量.治疗缺乏连贯性,未详细了服药时间,只看到INR在治疗范围,忽略了INR上升的趋势.华法林治疗期间INR变化趋势53例非瓣膜病房颤患者，随机分为两组，分别以5mg和3mg起始华法林的治疗INR目标值1.8-2.4连续服用1周后，3mg组仅有44.0%的患者INR达目标范围，5mg组71.4

3、%的患者INR达标华法林起始应用后INR监测INR变化的趋势开始服药4天内无一例患者INR超过目标值，在此期间没有必要频繁监测INRINR1.8-2.4华法林治疗期间INR变化趋势指南推荐以人群平均维持剂量（美国5mg/日）开始华法林治疗,起始剂量个体化年龄<70岁,房颤血栓栓塞危险性高者可以从5mg开始,年龄>70岁者,尤其是合并应用其它抗血小板或抗凝药者,从3mg开始如想加快抗凝效果可以同时皮下注射低分子肝素3-5天与年龄和华法林起始剂量相关华法林治疗期间INR变化趋势在用药初期，华发林剂量调整后数天INR才会变化,故剂量调整不要太频繁用药3-5天，INR上

4、升趋势明显，虽低于治疗目标，需要减量以5mg为例:服药第5天INR<1.4,继续维持原剂量1.4

5、化的趋势INR值变化大,或上升趋势明显者,要加强监测密度,尤其是高龄患者华法林治疗期间剂量的调整以靶目标为2.0～3.0为例多次INR稳定位于目标范围之外,如2.0、1.8、1.8，适当加大华法林剂量；连续测定结果差异大，如2.0、3.0、1.8，维持原剂量如果近期INR低于目标范围0.2或高于目标范围0.4，寻找INR波动的原因，包括：实验室误差，没按医嘱服药，临时应用与华法林有相互作用的药物，饮食中维生素K的摄入量，或健康状况改变等如果没有找到原因，应改变华法林的剂量，并重新调整INR华法林治疗组脑出血时的INR1.81.71.61.51.41.31.21.

6、11.0PT比值ISI2.44.03.02.01.0INRAFASAKCAFASPAFIIBAATAFSPINAF指南推荐INR：2-3不同研究INR的目标范围只要密切监测,把INR控制在合适的范围,就可以很好的减少出血事件的发生.中等强度2-3中国人合适的INR值一些研究显示与白种人相比,中国人对华法林更敏感,需要较低剂量的华法林(4-6mg/天、3mg/天)(Annpharmacother2000;34:1395-401)欧洲AF试验241人华法林治疗期间,INR在2.0-3.9时事件发生率最低.缺血事件发生时INR为<2.0,主要出血事件INR为>4.0(

7、NEngJMed1995;333:5-10)中国人合适的INR?中国人合适的INR值香港中国患者491人,AF(72%)、深静脉血拴(12%)平均年龄65.8±14.2岁,随访453人年.华法林治疗期间,主要血栓栓塞和出血事件的发生率----确定国人合适的INR水平BrJClinPharmacol200559:5582-587INR时间窗491INR2-3:50.%INR<2:44%INR>3:6%中国人对华法林更敏感INR1.8-2.4总事件发生率最低<4/100人/年中国人合适的INR值中国人对华法林较敏感,剂量要低中等强度(INR1.8-2.4)抗凝可以使

8、总事件率最低需要国人进一