华法林抗凝治疗的中国

《华法林抗凝治疗的中国》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识承德医学院附属医院李舒承华法林作为静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等最常用药物。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，华法林的药理作用机制凝血因子

2、Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用。华法林的药物动力学及药代学华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物。华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90分钟后血药浓度达峰值，半衰期36-42小时。遗传因素达到同一INR水平，白种人和中国人对华法林的耐受剂量明显不同。（1）华法林相关的药物基因多态性。（2）华法林的先天性抵抗。

3、（3）凝血因子的基因突变。环境因素药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药物动力学。S-华法林异构体比R-华法林异构体的抗凝效率高5倍。抑制饮食中摄入的维生素Ｋ是长期服用华法林患者的主要影响因素之一可以影响华法林作用的疾病包括：长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。华法林的剂量和监测凝血酶原时间（prothrombintime,PT）反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。华法林抗凝强度的评价采用国际标准化比值（INR）。不同实验室测定的INR可以比较。抗凝强度华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和

4、血栓栓塞的危险均最低。除特殊说明，华法林的强度均为INR目标范围2.0-3.0。初始剂量中国人的平均华法林剂量低于西方人。不建议给予负荷剂量。建议中国人的初始剂量为1～3mg，可在2～4周达到目标范围。老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2天以上时，停用普通肝素或低分子肝素。剂量调整治疗过程中剂量调整应谨慎；如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量

5、；华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量；INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20％，调整剂量后注意加强监测；如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过0.5，可不必调整剂量，可数天或1-2周复查INR。监测频率住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。稳定后数天至1周监测1次，出院后可每4周监测1次。门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测一次。老年患者应加强监测。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测一次INRINR异常和/或出血时的处

6、理服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血，首先应该立即停药，输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，还需要静脉注射维生素K15~10mg。当患者发生出血并发症，但同时又需要抗凝治疗来预防栓塞（如机械性心脏瓣膜或有心房颤动及其它危险因素的患者）时。可以考虑以下两种方法：（1）找出并治疗出血的原因；（2）是否可以降低抗凝强度。如果能够找到可逆性的出血原因，可采取多种方法来治疗导致出血的病因（如积极的抗溃疡治疗），或者在合适的患者改用抗血小板药物。不良反应-出血出血可以表现

7、为轻微出血和严重出血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过多等；严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，最严重的可发生颅内出血。ATRIA注册研究中，房颤患者服用华法林颅内出血的年发生率为0.58％，未抗凝治疗的患者为0.32％。HAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的获益可能更大。而不应将出血危险因素视为抗凝治疗禁忌证。非出血不良反应急性血栓形成（罕见），包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常

8、在用药的第3-8天出现。骨质疏松血管钙化抗凝治疗的管理目前INR检测主要在医院中心实验室完成，需使用静脉血标本，影响了患者的依从性。INR即时检测技术（point-of-caretest,PO