张海澄：快速房颤的急诊处理和心室率控制

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1、张海澄：快速房颤的急诊处理和心室率控制2014年09月29日15:40来源：中国循环杂志作者：北京大学人民医院张海澄房颤是临床上最常见的持续性快速心律失常，发生率随年龄而增加。新版房颤指南明确规定，对于持续时间不到48h的阵发性房颤患者，在复律前亦应先进行全身肝素化抗凝治疗；对于持续时间超48h的房颤，可以按照既往指南提出的“前三后四”原则（有效抗凝3周后复律，复律后再有效抗凝4周后停用），也可直接进行经食管心脏超声检查，超声未发现血栓征象则全身肝素化后转复。对于心室功能稳定（左心室射血分数0.40)，无/或仅有轻微与心律失常相关症状的持续性房颤患者，建议采用宽松的心室率控制。但对于症状

2、明显或心功能不全的患者，仍应采取严格的心室率控制，否则未控制的心动过速可导致心功能下降（尽管是可逆性的）。房颤发生后，由于心房失去了有节律的收缩，心脏排血可减少5%-15%，当心室率明显增快>120次/分时，心排血量最高可减少40%。这时，房颤患者脑部供血量减少1/3，快速型房颤患者过速的心室率还可引起心肌耗氧量明显增加与冠状动脉供血减少，使心功能不全或心肌缺血加重，严重影响患者生活质量及其预后。房颤患者的心房，尤其在心耳部，血流缓慢，血流状态也明显异常，加上常常不可避免的内皮损伤，很易形成血栓附着于凹凸不平的梳状肌。在复律时血栓容易脱落，随血流到达靶器官，形成栓塞。研究表明，复律前抗凝

3、可以使心房内血栓消失，减少复律后的栓塞事件。因此，对于快速房颤，急诊处理最关键的原则是一抗栓、二评估、三降率、四转复。本文围绕快速房颤的抗栓与心室率控制进行讨论。先抗栓，抗栓治疗贯穿始终欧美最新指南一致认为，发现患者房颤之后，在开始临床评估之前，应当首先开始抗栓治疗，防止由血栓带来的脑栓塞等不良预后。且抗栓治疗应贯彻患者房颤治疗的始终，称为房颤治疗的第一要素。Q：哪些心房颤动患者可以不抗栓？除年龄<6岁、孤立性房颤（心脏结构、功能无异常）或存在禁忌证的患者外，其余所有的房颤患者均应行抗栓治疗。Q：快速心房颤动急诊处理前如何抗栓？指南的最大变化是，即便是房颤持续时间不超过48h的患者，如属

4、于卒中/血栓中高危患者，也应尽早使用静脉肝素加短期口服抗凝剂疗法。而对于超过48h且经食管内超声未发现血栓征象的患者，尽管经食管内超声探测房内血栓的敏感性高于经胸超声，但对于直径<1cm的血栓仍难检出，且食管内超声未发现血栓并不表明没有栓塞的风险，故在复律前仍需要进行全身肝素化抗凝治疗。因此，食管内超声检查阳性的意义要远大于阴性者。如果食管内超声发现房内血栓，患者又无紧急复律的情况，应至少抗凝3周后重复超声检查，然后决定是否复律。房颤给予肝素进行急性抗凝，一般情况下先静脉推注肝素5000单位，然后每小时800-1000单位维持，监测活化部分凝血酶时间(APTT)延长2倍左右（50-70s

5、)；也可直接静脉推注肝素1.7mg/kg迅速全身肝素化。在最初应用华法林抗凝而尚未达标的时间内，也可应用低分子肝素皮下注射每日2次，每次100IU/kg，同时开始口服华法林每日3mg，监测国际标准化比值(INR)达标后停用低分子肝素。有关房颤急性复律的循证医学证据尚少，需要进一步研究提供更多的证据。Q：心房颤动复律前后华法林如何应用？对于房颤持续时间<48h的患者，由48h内血栓形成的机会很少，全身肝素化后进行药物或电复律是安全的。对于房颤持续时间>48h又未在应用抗凝治疗的患者，复律前应口服华法林有效抗凝3周，维持目标INR2.5(2.0-3.0)，复律成功后抗凝4周，以免因心耳部位收

6、缩延迟恢复，形成新的血栓栓塞；如房颤复发或存在其它情况，如二尖瓣病、心肌病或有栓塞病史，抗凝要超过4周。Q：如何评估血栓栓塞风险与出血风险？新版房颤指南不再采用之前低危、中危和高危的划分，而把所有的危险因子分为两大类，即“主要危险因素”和“临床相关的非主要危险因素”。其中，所谓“主要危险因素”即是之前规定的高度危险因素，包括卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)和血栓栓塞病史，以及年龄大于75岁；“临床相关的非主要危险因素”包括心力衰竭、中度至重度左心室收缩功能不全（左心室射血分数<0.40)、高血压、糖尿病、女性、年龄在65-74岁之间和血管疾病史。这种分类方法更有利于正确抗血栓治疗措施的选

7、择。该方法增加了血管疾病、年龄65-74岁和女性三个危险因子，并将年龄大于75岁的评分由1分增加为2分，形成了新的卒中和血栓形成的危险因子评分（CHA2DS2-VASc评分系统）。(表1)欧洲新指南指出，对房颤患者的抗栓措施必须依据CHA2DS2-VASc评分来选择。对于CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者，需要进行口服抗栓治疗，通过调整剂量，控制INR值在2.0-3.0之间；CHA2DS2-VASc评分为1分或者有1个临床相关