消渴小便不利淋病脉证并治第十三 金匮 课件

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1、消渴小便不利淋病脉证并治第十三伤寒金匮教研室张建荣消渴小便不利淋病脉证并治第十三消渴、小便不利、淋病，在症状上，三者一般都有口渴，小便异常等症，其病变主要在肾与膀胱，某些方药可互相通用，故合篇讨论。第一节消渴病消渴病始见于《内经》，并有简单的治疗药物，如《素问·奇病论》曰：“有病口甘者，病名为何？……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”本篇所论杂病消渴，是以多饮、多食、多尿，并以小便有甘味为特征。《外台秘要》第十一卷引近效祠部李郎中论曰：“消渴者，原其发动，此则肾虚所致。每发

2、即小便至甜……腰肾既虚冷，则不能上蒸于上，谷气则尽下为小便者也，故甘味不变。”本篇虽未明确提出上消、中消、下消之病名，但对上、中、下三消各自症状及治疗方药都作了较详细的论述。另外，消渴一名，即口渴消水，本篇所论消渴，有病与症之分。杂病消渴即如前述，而消渴一症，见于其他疾病之中，虽有口渴消水，但饮水量不多，且多伴小便不利之症，小便亦无甘甜味，其本质是胃中或膀胱有停水，气化失职，津液不能上承濡润口舌，故饮水以自救；或为外感热性病，热邪消灼津液而口渴消水。故消渴作为一个症状，可见于许多疾病之中。因此，对消渴一名应注意病与症之鉴别。1.上消【原文】寸口脉浮而

3、迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。(2)渴欲饮水不止者，文蛤散主之。（6）渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。(12)【主症】渴欲饮水不止；或渴欲饮水，口干舌燥；或寸口脉浮而迟。【病因病机】为上焦热盛伤津所致。《素问·气厥论》云：“心移热于肺，传为鬲消。”故知上消为心肺俱热。由于热盛伤津而饮水不止，但所饮之水，皆被热邪所消，虽多饮而不能止其渴。或为肺胃热盛所致，热邪不但能伤津，亦可耗气，津伤则多饮，气耗不能布化津液，津不上承，则口舌干燥，饮水虽能救津，若热不除，则气耗而水不化津，故虽渴欲饮水，但仍口舌干燥。寸口脉浮为阴虚，卫气浮越

4、；迟为血脉不充，营血虚少。故寸口脉浮而迟并见者，是营卫俱虚，燥热内生，于是形成心肺燥热之消渴。【治法】清热止渴，益气生津。【方药】⑴文蛤散：文蛤⑵白虎加人参汤：【方析】⑴文蛤散：文蛤咸寒入肺，清热生津，止渴润燥，导心热下行。赵以德云：“尝考本草，文蛤、海蛤……其味咸冷，咸冷本于水，则可益水；其性润下，润下则可行水，合咸冷润下则可退火，治热证之渴饮不止，由肾水衰少，不能制盛火之炎燥而渴。今益水治火，一味两得之”(《金匮玉函经二注》)。吴谦云：“尝考五倍子亦文蛤，按法制之名百药煎，大能生津止渴，故当用之，屡试屡验也”（《医宗金鉴》）。⑵白虎加人参汤：若津

5、气俱伤，燥热内生者，用白虎加人参汤清热止渴，益气生津。2.中消【原文】趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚一作紧；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。(2)趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。(8)【主症】消谷引食，渴欲饮水，大便坚硬，小便频数，趺阳脉浮而数。【病因病机】为胃热亢盛与胃气有余相互搏结，而病消渴。《素问·脉要精微论》云：“瘅成为消中”；《素问·阴阳别论》云：“二阳结谓之消”，即胃肠俱热致中消。本证胃热亢盛则消谷善饥，渴欲饮水；胃气有余而化火，火盛则迫使水津偏渗膀胱，加之热盛伤津，肠道失去津液濡润，故小便频数，大便

6、坚硬。趺阳脉浮为胃气有余，数为胃热亢盛。【治法】泻热和胃通便。【方药】可用麻子仁丸或承气汤方类。【讨论】麻子仁丸滋阴润燥通便，作用缓和，用于治疗津亏燥结的中消，若津亏燥结甚者还可用后世的增液承气汤。治疗胃肠燥结突出者，方用小承气汤、或调胃承气汤、或大承气汤化裁。治疗胃肠燥结并见瘀血阻滞者，方用《伤寒论》桃核承气汤化裁。对中消若仅有热盛而无胃肠燥结者，治同上消，可用白虎加人参汤治疗。3.下消【原文】男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。方见虚劳病中。(3)【主症】口渴消水，小便反多，以饮一斗，小便一斗为特征。【病因病机】为肾阳虚亏，命门火

7、衰，津液失之蒸腾气化与固摄。肾阳虚而命门火衰，不能蒸腾气化津液，津液不得上润，故口渴消水；又因阳虚火衰，不能化生肾气，肾气不足，不能固摄津液，则水谷精微清浊不能分化，皆从小便而出，故饮一斗，小便—斗。原文首冠“男子”二字，是因男子以肾气为本，此指下消为肾气亏虚所致，但并非下消为男子所独有，而女子不患此疾。另外，肾为水火之脏，内寄真阴真阳，肾阳虚可致下消，若肾阴虚竭，虚火内生，亦能导致下消。【治法】温补肾阳。【方药】肾气丸。【方析】下消突出表现为阳虚火衰，肾气不固，故用肾气丸重在温补肾阳，蒸化津液。本方去附子、桂枝，加养阴清热之药，亦可治肾阴亏虚，虚火

8、内生之下消。【讨论】肾气丸治虚劳腰痛、微饮、妇人转胞皆有小便不利之症，惟本病则“饮一斗，小便一斗”，其机理均