预防跌倒 PPT

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1、“给力圈”成果汇报常德市第一人民医院消化内科二病区刘蓉圈的组织组圈日期：2014年10月8日辅导员姓名：刘蓉圈长姓名：邓超群圈员合计：8人所属单位：常德市第一人民医院消化内科二病区成员基本情况职务姓名年龄职称学历辅导员刘蓉34岁主管护师大学本科圈长邓超群32岁主管护师大学本科圈员聂立群36岁副主任护师大学本科吴艳阳31岁主管护师大学本科刘雪银28岁护师大学本科刘雅琼24岁护士大学本科徐瑶24岁护士大学本科莫淋淋23岁护士大学本科主要工作：负责消化内科二病区住院病人的护理工作。品管圈活动时间：2014年10月至2015年8月给力圈的家人圈名的确定建议圈名票数

2、本次品管圈圈名决定方式系以脑力激荡的方式提出，共收集7个候选圈名，经全体与会人员投票后，以“给力圈”获得的票数最多，因此决定以“给力圈”为本品管圈的圈名。爱心圈1票给力圈3票同心圈1票不倒翁圈2票阳光圈0票仁爱圈0票甜甜圈0票圈徽寓意中间的老人代表着易跌倒的病患。一双手代表着我们会用我们的双手保护患者的安全。围成一个爱心代表着我们将时刻以仁爱之心对待每一位患者，给予病患战胜疾病的力量。品管圈流程图主题选定消化内科二病区品管案例主题评估主题上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序选定降低住院患者的跌倒/坠床发生率20212120821◆降低住院患者压疮发生率202

3、01717743降低静脉留置针使用后并发症的发生率18171818715降低住院患者静脉炎的发生率20191917752提高住院患者健康教育掌握率19181520724提高导管固定的有效率15161515616评价法说明分数上级政策重要性迫切性圈能力1没听说过不可行一年后再说需多个部门配合2偶尔为之较可行下次解决需一个部门配合3经常提起可行尽快解决自行能解决本期活动主题降低住院患者的跌倒/坠床发生率活动计划活动计划表选题理由个人提升自身的素质，减轻工作压力，提高自身的水平以及动手操作能力。科室增加科室凝聚力，增加相互合作的能力，提高工作效率和品质，便于管理

4、。患者住院更加安全放心，各种服务更加优质全面，减少跌倒坠床不良事件的发生，促进医患和谐。医院为住院病人提供更好的服务，必将提高病人对医院的满意度和信任度，有利于不断发展，提升医院品牌形象。降低住院患者跌倒/坠床发生率我科住院患者中跌倒高危患者占所有住院患者的60%至70%，属跌倒高危科室。我院2014年1-9月共发生跌倒不良事件32例，我科发生5例，居全院首位。我科N1级护士占全科护士总人数的62.5%，较年轻化，需提高护士自身水平、动手操作能力及风险防范能力。我科住院患者平均年龄在55岁到60岁之间，高危因素多，发生跌倒后果严重，延长住院时间，增加护理难

5、度。降低跌倒/坠床发生率，为住院患者提供更加安全、放心的就医环境，减轻患者的痛苦，提高患者满意度，减少医患纠纷。选题理由我科跌倒现状2014年1-9月共发生跌倒事件5例。1级跌倒2例，3级跌倒3例。现状把握2014年，我科住院患者跌倒/坠床管理现状：评估查验表可以用5W1H的方式来检验查检表的内容是否完整。标题(What）：查检的任务是什么？理由（Why）：要查检的原因是什么？人员（Who）：由谁来进行查检？时间（When):什么时间开始査检？需要多久？地点(Where)：在什么地方进行査检？方法（How）：用何种方法进行査检？查验数据汇总表(错误）时间护

6、理人员因素患者及陪护因素环境因素药物因素合计2014.1—4月22152014.5—9月3115合计531110发生率50%30%10%10%累计百分比50%80%90%100%查验数据汇总表通过问题树法了解“跌倒发生的原因”，来确认是否真为主要原因，下图所示数据收集时间：2014年1月1日~9月30日。收集地点：消化内科病房。查检人员：品管圈小组成员。收集方式：通过对去年跌倒不良事件上报表进行分析得出。时间护理人员因素患者及陪护因素环境因素药物因素合计2014.1—4月22152014.5—9月3115合计531110发生率50%30%10%10%累计百

7、分比50%80%90%100%改善前柏拉图(错误）改善前柏拉图(错误）改善前柏拉图分析根据查验数据表明，造成跌倒的主要原因为护理人员因素、患者或陪护因素、环境因素及药物因素；根据80/20法则，最主要原因是护理人员因素和患者或陪护因素；因此本圈将改善重点定为如何增强护理人员预防跌倒的能力及提高患者及陪护预防跌倒的意识。目标设定目标值=现况值－（现况值×改善重点×圈能力）现况值=2014年1-9月跌倒发生例数/同期出院病人数=5/4348=1.15‰目标值=1.15‰－（1.15‰×80%×95.2%）=0.27‰改善幅度为76%目标设定特征性要因分析真因验

8、证三现原则：到现场、针对现物、做现实观察。跌倒事件原因分析护理人员