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1、严重感染和感染性休克 的治疗和护理概述感染性休克，指重症脓毒症病人在给予足量液体复苏后低血压仍然存在，同时有灌注不足或器官功能障碍，即使应用血管活性药物或正性肌力药物，低血压缓解，但低灌注或器官功能障碍仍持续存在，可以被认为是全身性严重感染的一种特殊类型。全球每年1800万人发生严重感染，每日大约有1400人死于严重感染。病死率达20%~63%，是ICU的首要致死原因。由于至今无确切有效的措施可以阻断严重感染与感染性休克导致MODS的机体免疫混乱等机制的恶性循环，其病死率一直居高不下。因此严重感染与感染性休克的早期诊断规范化的治疗和护理，对改善患者的预后至关重要。严重感
2、染与感染性休克的血流动力学特点血流动力学改变的基础是外周血管的舒，缩功能的障碍→血流分布异常→组织灌注不足。氧输送正常或增高状态下的组织缺氧是主要的特征组织细胞对氧的摄取和利用功能也受到了明显的影响。常用监测指标的选择组织低灌注的临床表现CVP和PAWP(肺动脉楔压)SvO2（中心静脉血氧饱和度）和ScvO2（混合静脉血氧饱和度)血乳酸组织氧代谢临床表现（组织低灌注）MAP（平均动脉压）↓尿量↓皮肤温度降低或出现花斑——不易被发现治疗 早期复苏-1(推荐级别:B级)一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标:中心静脉压(CVP)8-12cmH2O
3、平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70早期复苏-2(推荐级别:B级)若液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg/kg/min)以达到上述复苏目标病源学诊断抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养。为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样。抗生素治疗诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗。早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物
4、流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力。抗生素治疗为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素48～72h后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般7～10d若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素)。控制感染源评估和控制感染灶根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源。控制感染源若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感
5、染源时,在建立其他的血管通路后,应立即去除(。液体治疗复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体。对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试验,即在30min内输入500～1000ml晶体液或300～500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验。升压药的应用如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注去甲肾上腺素和多巴胺是纠
6、正感染性休克低血压的首选升压药。小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用。升压药的应用条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压。对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.01～0.04U/min。强心药物的应用充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药。不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送。糖皮质激素的应用对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用
7、糖皮质激素,氢化可的松200～300mg/d,分3～4次或持续给药,持续7d。每日氢化可的松剂量不高于300mg。无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别:E级)。重组活化蛋白C(rhAPC)对于急性生理学和既往健康评分(APACHE)≥25分、感染导致多器官功能障碍综合征(MODS)、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等高危的严重感染患者,若无严重出血的危险性,推荐早期使用rhAPC。血液制品的应用一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性
