营养风险筛查评估表

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1、永州市中心医院住院患者营养风险筛查ＮＲＳ－２００２评估表一、患者资料姓名住院号性别病区年龄床号身高（m）体重（kg）体重指数（MBI）蛋白质（g/L）临床诊断二、疾病状态疾病状态分数若‘‘是’’请打钩正常营养状态0骨盆骨折或者慢病性患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE＞10分）3合计三、营养状态营养状况（单选）分数若‘‘是’’请打钩正常营养状态03个月内体重减轻＞5%或最近1个星期进食量（与需要量

2、相比）减少20%~50%12个月内体重减轻＞5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%21个月内体重减轻＞5%或（3个月内减轻＞15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%-100%3合计四、年龄年龄因素分数若‘‘是’’请打钩年龄＜700年龄≥70岁加算1分1合计五、营养风险筛查评估结果营养风险筛查总分处理★总分≥3.0：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗★总分＜3.0：若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况执

3、行者：时间：永州市中心医院营养测评报告单科室：床号：住院号：姓名性别：年龄岁诊断：联系电话：营养风险筛查与测评项目测算值评价参考值营养风险筛查（分）□高危□低危0-3身高（cm））----------------体重（kg）□瘦弱□正常□超重身高（cm）—105体重指数□偏低□正常□超重18.5—23.9肱三头肌皮褶厚度（mm）□偏低□正常□超重男8.3女15.3上臂围（cm）□偏低□正常□超重男24.5女21腰围（cm）□偏低□正常□超重男＜85女＜80尿酸（umol/L）□偏低□正常□超重150—420血清总蛋白

4、（g/L）□偏低□正常□超重58—82白蛋白（g/L）□偏低□正常□超重33—55白蛋白／球蛋白比率（A/G）□降低□正常□升高（1.5—2.5）：1血肌酐（umol/L）□降低□正常□升高40—132血尿素氮（mmol/L）□降低□正常□升高2.5—7.5血总胆红素（umol/L）□降低□正常□升高3.4—7.1血钙（mmol/L）□降低□正常□升高2—2.75甘油三酯（mmol/L）□降低□正常□升高0.56-1.7谷丙转氨酶mmol/L□降低□正常□升高0-40谷草转氨酶mmol/L□降低□正常□升高0—42血

5、红蛋白（g/L）□降低□正常□升高110—160糖化血红蛋白（%）□理想□不理想□差4—6葡萄糖□降低□正常□升高3.9—6.2血糖（mmol/L）餐后2小时□正常□升高3.9—6.2淋巴细胞绝对值（×109）/L□降低□正常□升高1—3.3营养支持方案：食物过敏史：营养评估结果体型评估：□消瘦□正常□超重□肥胖□重度□肥胖报告科室：营养师签名：报告日期：年月日