住院患者营养风险筛查评估表.docx

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1、住院患者营养风险筛查评估表姓名性别年龄岁科室床号ID入院日期：年月日；评分日期年月日营养一般状况评定身高cm体重kg体型正常BMI：18.5-24.9消瘦＜18.5超重≥24；肥胖≥28神智:□清醒；□昏迷皮肤弹性:□正常□差;黄疸:□有□无;水肿:□有□无毛发:□正常;□灰暗;□黄;□稀;□干;食欲:□正常□差膳食摄入调查：较平时减少□25-50%；□51-75%；□76-100%；□无摄入；□胃管饲实验室指标:红细胞*109/L；血红蛋白g/L；总蛋白g/L；白蛋白g/L；血糖mmol/L；尿素氮mmol/L

2、；肌酐μmol/L；血尿酸μmol/L(一)临床诊断：评分0分--营养需要无需增加：脑供血不足□；脑意外饮食正常□；糖尿病无并发症□；冠心病□；感染性疾病无发热□；轻症癫痫□；痛风症□；老年前列腺病□；急性肾炎□；高血压/高血脂□；评分1分--营养需要量轻度增加：脑血管意外后遗症□；帕金森综合征□；病毒脑炎□，脑出血□；慢阻肺COPD□；慢性充血性心衰□；脑意外并肺部感染□;慢性胃肠炎□；消化性溃疡/出血□；糖尿病有并发症□;活动性乙型肝炎□；肝硬化代偿期□；感染并发热□；慢性肾炎□；胰腺炎□尿毒症肾功代偿/不全

3、□；一般恶性肿瘤□；甲亢□；结核病□评分2分--营养需要量中度增加：脑出血/脑梗塞/颅内感染/癫痫/慢阻肺昏迷□；重症胰腺炎□;脑意外/肝硬化并消化道出血□；重症肝炎□；肝硬化失代偿期□；长期血液透析□；肾病综合症□；尿毒症失代/终末期□；充血性心衰并昏迷□；糖尿病酮症昏迷/肾功衰竭□;血液恶性肿瘤□；评分3分--营养需要量重度增加：重症肺炎(上呼吸机)□；肝性脑病并昏迷□；肿瘤恶液质期□；多器官功能衰竭□;脑血管意外/感染/肾衰竭/糖尿病并多器官功能衰竭(上机)□；**疾病评分：□0分□1分□2分□3分(二)营

4、养受损评分1、人体测量：体质指数（BMI=体重kg/身高m2）____kg/m2(BMI<18.5kg/m2；卧床或水肿者如果白蛋白＜30g/L，评3分，否则0分)**小结：分2、近期(1－3个月)体重是否下降？(是□,否□)；若是体重下降______Kg,体重下降>5%是在□3个月内（1分）□2个月内（2分）□1个月内（3分）**小结：分3、一周内进食量是否减少？(是□，否□);如果减少，较从前减少□25-50%（1分）□51-75%（2分）□76-100%（3分）**小结：分**营养受损评分□0分□1分□2分

5、□3分（注:上述3个**小结评分中取1个最高值）(三)年龄评分（≥70岁为1分，否则为0分）□0分□1分l营养风险总评分:分（疾病评分＋营养受损评分＋年龄评分）注：≥3分提示存在高度营养风险l高营养风险管理措施：□告知管床医生请营养科会诊；□鼓励患者接受肠外或肠内营养支持治疗；□进行营养宣教，指导合理膳食；□保持原饮食方案，定期复查评估；□其他营养干预方案；营养科电话：医师/技师/护士签字：