肌松药--谭婉玲刘绮霞

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1、广东医学院2012级麻醉专业谭婉玲&刘绮霞骨骼肌松弛药skeletalmuscularrelaxants骨骼肌松弛药（N2胆碱受体阻断药）指一类选择性阻断神经肌肉处ACh对N2受体的作用，暂时阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，从而产生肌肉松弛作用的药物。全身麻醉的辅助用药浅麻醉+肌松药＝良好肌松＝避免深麻醉应用：气管插管、术中肌松、消除人-机对抗、处理痉挛性疾病概念作用机制神经冲动神经末梢囊泡释放Ca+乙酰胆碱ACh受体肌肉收缩突触前膜突触间隙突触后膜1.竞争性阻滞去极化肌松药非去极化肌松药2.非竞争性阻

2、滞离子通道阻滞脱敏感阻滞3.突触外和突触前ACh受体肌松药的分类去极化肌松药：是N2受体激动药，与受体结合后可使受体构型改变，离子通道开放，产生与Ach相似（I相阻滞）但较持久的去极化作用（Ⅱ相阻滞）。非去极化肌松药：是N2受体阻断药，与突触后膜上Ach结合部位结合后，受体构型不改变，离子通道不开放，不能产生去极化，从而阻滞了神经肌肉兴奋传递，并妨碍了Ach与受体结合。模拟取代肌松药的药效动力学接头后膜受体阻断>75%肌颤搐张力接头后膜受体阻断≥95%肌颤搐完全抑制给药最大效应肌颤搐恢复25

3、%肌颤搐恢复75%起效时间临床时效恢复指数1.特点肌松药的药效动力学2.敏感性1）精细动作的肌群对肌松药最敏感2）呼吸肌尤其是膈肌相对不敏感3.肌松顺序1）起效顺序：眼睑肌和眼球外肌→颜面肌→喉部肌→颈部肌→上肢肌→下肢肌→腹肌和肋间肌→膈肌2）肌松作用消失的顺序与上述相反肌松强度的判断1.ED95：是指在N2O、巴比妥类药和阿片类药平衡麻醉下肌松药抑制单刺激肌颤搐95%的药量。2.肌松监测仪1)单次颤搐刺激2）强直刺激3）四个成串刺激TOF(T4/T1)4）强直刺激后计数5）双重爆发刺激应用去极化

4、肌松药，阻滞后，四次颤搐反应高度同等降低，不出现顺序衰减，TOF始终为1。应用非去极化肌松药，阻滞时，T4首先发生衰减，T1消失时，阻滞深度达100%；恢复时顺序则相反，当TOF达0.9为拔管指证。去极化肌松药阻滞特点在肌松出现前一般有肌纤维成束收缩对强直刺激或四个成串刺激肌颤搐不出现衰减对强直刺激后单刺激肌颤搐不出现易化其肌松为非去极化肌松药拮抗，为抗胆碱酯酶药增强反复间断静注、持续静脉输注其阻滞性质逐渐由Ⅰ相阻滞转为Ⅱ相阻滞快速耐受代表药物琥珀胆碱特点起效快、作用强、时效短，超短效肌松药作用机制

5、去极化阻滞肌纤维成束收缩Ⅱ相阻滞：脱敏感阻滞消除血浆胆碱酯酶琥珀胆碱succinylcholine药理作用iv，0.8~1.0mg·kg-1，咬肌、咽喉肌<1min达高峰呼吸暂停4~5min，肌张力完全恢复约6~12min反复iv或ivgtt长时间肌松，快速耐受(30~60min后）临床应用适用于快速气管插管、气管镜、食管镜检查等短时操作成人1mg·kg-1，儿童1.5mg·kg-1，婴幼儿1.5-2.0mg·kg-1持续输注可用于较长时间手术不良反应Ⅱ相阻滞心血管反应眼内压、颅内压、恶性高热胃内压

6、升高术后肌痛类过敏反应肌纤维成束收缩高钾血症阻滞特点在肌松出现前没有肌纤维成束收缩给予强直刺激和四个成串刺激，肌颤搐衰减对强直刺激后单刺激肌颤搐出现易化（强直后增强）其肌松作用能为抗胆碱酯酶药拮抗代表药物短时效肌松药如米库氯铵中时效肌松药如维库溴铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵、罗库溴铵等长时效肌松药如哌库溴铵、泮库溴铵等非去极化肌松药中效甾类非去极化肌松药维库溴铵（vecuronium）ED95为0.05mg/kg,起效时间4~6min；气管插管剂量2~3倍ED95，2~3min起效主要在肝脏代谢和排泄，肾

7、衰竭时可通过肝消除来代偿不释放组胺，对心血管的影响极小，适用于心肌缺血和心脏患者起效时间在非去极化肌松药中最快强度为维库的1/7，时效为维库的2/3起效时间与肌松强度呈反比罗库溴铵（rocuronium）ED95为0.3mg/kg,起效时间为3~4min，0.6mg/kg,90s后可插管，肌松可维持45min主要依靠肝、肾消除，肝功能障碍可延长时效无组胺释放和心血管效应，注射过快或剂量过大诱发气道痉挛和哮喘，与过敏有关中效非去极化肌松药霍夫曼消除，温度和PH升高可加快消除消除不依赖肝、肾功能，已成为肝

8、、肾疾病和老年患者的首选肌松药阿曲库铵（atracurium）ED95为0.2mg/kg,起效时间4~5min，时效约30min插管剂量0.5~0.6mg/kg,2~3min起效，反复给药无蓄积大剂量（1mg/kg）快速iv可引起组胺释放，发生低血压和心动过速，还可能引起支气管痉挛，代谢产物有中枢兴奋作用中时效非去极化肌松药强度为阿曲库铵的4倍顺式阿曲库铵（cis-atracurium）ED95为0.05mg/kg,起效时间7.5min,时效45min，