肝胆疾病的生物化学诊断人卫

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1、卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会规划教材皖南医学院章尧教学目标和要求掌握：黄疸的发生机制和各型黄疸的代谢特点及实验室鉴别诊断要点；肝胆疾病实验室主要生化检查指标以及在肝胆疾病诊断和鉴别诊断中的临床应用及其评价。熟悉：肝脏主要生物化学功能及其在肝细胞损伤时的代谢变化；胆汁酸代谢及在肝胆疾病诊断中的应用。了解：肝脏功能实验室检查项目筛选的原则。2一、肝脏的主要生物化学功能1.合成与分泌功能2.加工与储存功能3.生物转化功能4.激素的灭活4第一节肝脏主要生化功能及其代谢紊乱二、肝胆疾病的主要代谢紊乱（一）蛋白质代谢异常急性肝损害时，

2、血浆蛋白质浓度变化不大；慢性肝病时----血浆清蛋白降低，γ-球蛋白升高，出现清蛋白与球蛋白（A/G）的比值降低，甚至倒置。----血浆尿素水平呈低值。----血氨增高。----支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降。5磷酸戊糖途径和糖酵解途径相对增强，血中丙酮酸含量可显著上升严重肝病时糖有氧氧化及三羧酸循环运转失常血糖浓度难以维持正常水平糖耐糖曲线异常，可呈低平型、高峰型、高坡型等异常曲线血清半乳糖浓度增高（二）糖代谢异常6（三）脂类代谢异常脂类消化吸收不良肝内脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障碍，不能有效合成脂蛋白输出，脂肪在肝细胞内沉

3、积而形成脂肪肝糖代谢异常，脂肪动员增加，导致酮血症血浆胆固醇酯/胆固醇的比值下降血浆脂蛋白电泳谱异常，出现低密度脂蛋白（LDL）积累可出现异常的脂蛋白X（Lp-X）7（四）胆红素代谢紊乱1.胆红素(bilirubin)来源与生成体内的铁卟啉化合物——血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶及过氧化物酶。胆红素来源1）衰老的RBC破坏、降解2）无效红细胞生成3）非血红蛋白的血红素蛋白质（细胞色素、过氧化物酶、肌红蛋白等）分解主流胆红素（80%）分流胆红素（20%）8衰老的RBC网状内皮系统肝、脾、骨髓（微粒体、胞液）Hb珠蛋白血红素氨基酸胆绿素C

4、O和铁血红素加单氧酶O2、NADPH胆红素Ⅸa胆绿素还原酶胆红素的性质：亲脂疏水，对大脑具有毒性作用9胆红素的生成过程10C10胆红素空间结构示意图112．胆红素转运胆红素－清蛋白复合体（主要）胆红素－α1-球蛋白（少部分）运输形式竞争结合剂---如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等意义增加胆红素在血浆中的溶解度，便于运输。限制胆红素自由通过生物膜产生毒性作用123.胆红素在肝细胞内转变1）摄取---胆红素可以自由双向通透肝血窦肝细胞膜表面进入肝细胞。肝细胞摄取胆红素的有效性取决于肝细胞膜上特异的载体蛋白肝细胞内两种受体蛋白---Y蛋白和Z蛋白以“胆红素

5、－Y蛋白”(胆红素－Z蛋白)形式送至内质网。这是一个耗能的可逆的过程。肝内运输132）转化部位：滑面内网质反应：结合反应（主要结合物为UDPGA）酶：葡萄糖醛酸基转移酶。产物：主要为双葡萄糖醛酸胆红素，另有少量单葡萄糖醛酸胆红素、硫酸胆红素，统称为结合胆红素。目的：既有利于胆红素随胆汁排泄，又限制其通过生物膜而起到解毒作用。14胆红素葡糖醛酸一酯+UDP-葡糖醛酸UDP-葡糖醛酸基转移酶胆红素葡糖醛酸二酯+UDP（90～95%）胆红素+UDP-葡糖醛酸胆红素葡糖醛酸一酯+UDP（5～10%）UDP-葡糖醛酸基转移酶葡糖醛酸胆红素的生成15胆红素

6、葡糖醛酸二酯的结构C10163）排泄结合胆红素通过毛细胆管膜上的主动转运载体，从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随胆汁排入肠道。转运形式：逆浓度梯度的能量依赖的主动转运过程。17结合胆红素与未结合胆红素的区别未结合胆红素结合胆红素别名间接胆红素直接胆红素与葡萄糖醛酸结合未结合结合与重氮试剂反应慢或间接反应迅速、直接反应溶解度小大经肾随尿排出不能能细胞毒作用大无184.胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环结合胆红素胆素原β-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸还原胆素氧化﹡胆素原：中胆素原，粪胆素原，d-尿胆素原﹡胆素：i-尿胆素，粪胆素，d-尿胆素游离胆红素19

7、胆素原与胆素的生成反应20胆素原的肠肝循环胆素原肠肝循环的概念肠道中有少量的胆素原可被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉入肝，其中大部分再随胆汁排入肠道，形成胆素原的肠肝循环(bilinogenenterohepaticcirculation)。21胆素原肠肝循环的过程（10%～20%）2%～5%22胆红素代谢通路235.胆红素代谢紊乱与黄疸1）黄疸的概念：凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增高，而出现高胆红素血症(hyperbilirubinemia)。胆红素是金黄色色素，当血清中浓度高时，则

8、可扩散入组织，组织被染黄，称为黄疸（jaundice）。隐性黄疸：<34.2mol/L，外观看不出。显性黄疸：≥34.2mol/L，有黄染的现象。