获得性心脏病的诊治

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1、中南大学湘雅二医院胸心外科胡建国获得性心脏病概述定义：与外科有关的获得性心脏病范围：心脏瓣膜病风湿性非风湿性、退行性、创伤性、缺血性、放射性、类风湿性、类癌综合征、系统性红斑狼疮、硬皮病医源性感染性心内膜炎冠状动脉粥样硬化心脏原发性肿瘤良性、恶性心肌病扩张性肥厚性限制性心包疾病急性慢性缩窄性创伤性心脏病穿透性非穿透性人工瓣膜置换术后并发症瓣周瘘心内膜炎风湿性心脏病风湿热—免疫、遗传关系证据致病原：GAS，抗原决定基，抗心抗体宿主：遗传易感性，特异性B细胞同原抗原，H抗原风湿热→全身胶原、结缔组织基质

2、受损，Aschoff小体→全心炎→心内膜炎（瓣膜炎）→瓣膜病二尖瓣病变二尖瓣功能二尖瓣狭窄病理：瓣叶交界区融合腱索融合和缩短瓣叶纤维化，僵硬、增厚，钙化分型：隔膜全增厚隔膜漏斗漏斗流行：地区性，女>男，青壮年瓣口大小直径(cm)面积(cm2)功能(级)正常3.54.6极轻狭窄1.9-3.52-4I有体征无症状轻度狭窄1.3-1.81.5-2.0II用力有症状中度狭窄0.8-1.21.0-1.5III轻度用力有症状重度狭窄<0.71IV卧床静息有症状二尖瓣狭窄病生及临床表现二尖瓣狭窄OSS1DMLV↓

3、→CO↓→HR↑→乏力、气促心源性恶液质PVP.Pcap↑→夜间阵发性呼吸困难劳力性呼吸困难LAPPA↑→右心衰→二尖瓣面容三尖瓣反流，肝大腹水声嘶、肺淤血→咯血，端坐呼吸房颤→栓塞二尖瓣狭窄X-ray二尖瓣狭窄ECG二尖瓣狭窄的外科处理目的：机械解除狭窄瓣口，消除左房排血障碍——打断湍流所致的瓣膜进行性恶化二尖瓣狭窄的外科处理手术适应症有症状，心功能II级以上者（有争议）心脏扩大，中度以上肺淤血伴肺高压左房压>15—20mmHg手术时机有急性风湿热活动，控制3个月后手术右心衰控制后或减轻者手术，否

4、则急诊手术妊娠4——7月手术为宜手术方法闭式二尖瓣交界分离术球囊二尖瓣瓣膜成形术直视二尖瓣成形二尖瓣替换术机器人二尖瓣替换术闭式二尖瓣交界分离闭式二尖瓣交界分离优点：费用低廉技术易推广术后不必抗凝手术死亡率低(1%)有效期10—15年缺点：指征范畴受限栓塞危险盲目性操作非均衡性分离急性关闭不全再狭窄直视二尖瓣成形直视二尖瓣成形直视二尖瓣成形直视二尖瓣成形二尖瓣置换机器人二尖瓣替换术二尖瓣关闭不全二尖瓣装置：瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌常见病因：风湿退行性变缺血性感染性二尖瓣关闭不全的病理生理二尖瓣关闭不

5、全左心室左心房肺淤血肺高压心冲气促抬举性心尖搏动弥漫性搏动心输出量下降，血压下降瓣环扩大左心衰心率增快手术适应症传统观念：出现明显功能障碍或心衰者(有争议)手术指征(纽约大学)：明显MI，同时存在临床症状左心房扩大4.5-5.0cm，且出现房颤进行性左心室扩大，舒张期未达>6.0cm心脏收缩功能降低手术方法直视二尖瓣成形术人工瓣膜替换术儿童二尖瓣手术保留自己瓣膜可能是最好的方法换瓣术的瓣膜选择成人二尖瓣手术建议直视手术为常规二尖瓣重建与替换人工心脏瓣膜种类—机械瓣笼球瓣侧倾瓣双叶瓣人工心脏瓣膜种类—

6、生物瓣同种组织瓣异种组织瓣人工瓣膜的选择原则对抗凝治疗有无禁忌血液凝固状态年龄瓣环大小病因后天性主动脉瓣疾病正常主动脉瓣解剖三瓣三窦二开口一结节(Arantius结节)正常成人瓣口面积3.0cm2，跨瓣压差<5mmHg三维超声主动脉瓣狭窄病因：钙化风湿其他病理：瓣叶交界粘连，瓣膜增厚，钙化病生：左室后负荷，左室继发性损害，向心性肥厚症状：长期无症状劳力性呼吸困难，心绞痛，晕厥，出汗体征：SM，可扪及震颤诊断：B-UCG,EKG,X-Ray,心导管－金标准主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄ECG超声

7、心动图超声心动图主动脉狭窄的病理生理ASLVOTLV收缩压LVETLV舒张压AO压力LV重量LV功能不全心肌氧耗心肌缺血心肌供氧量心衰心肌缺血手术适应症无症状，主动脉跨瓣压差>50mmHg或主动脉瓣面积<0.8cm2或<0.5cm2存在任何左心室功能受损的证据(EF,LV,LVDP)有症状：晕厥，心绞痛，心衰目前，不推荐伴有钙化主动脉瓣临界狭窄的无症状成年病人进行预防性人工瓣膜置换，除外有进行性左心功能不全者主动脉瓣关闭不全风湿热为最常见病因，其他外伤，感染等主动脉瓣叶及主动根部壁的原发病变病理瓣膜

8、纤维化，孪缩，或并交界粘连感染性损坏瓣叶主动脉反流的病理生理AI每搏容量LV容量AO舒张压有效SVLV重量LV功能不全收缩压心肌缺血心肌供氧量心衰LVEDP心肌耗氧量LVET症状呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心绞痛体征心界扩大脉压差>50mmHg，“水冲脉”，枪击音DM，A—F杂音主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全X-ray超声心动图超声心动图手术适应症无症状，左室功能正常，可观察严重AI，左室功能受损，手术要求在左室发生不可逆病变之前进行手术在临床血流动力学