崔勇-前庭神经炎的诊断和治疗

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1、前庭神经炎的诊断和治疗广东省人民医院耳鼻喉科崔勇病理•正常人前庭神经节潜伏有HSV-I型病毒•尸检结果：前庭上皮以及前庭神经周围突的退行性萎缩变性推测前庭神经炎为病毒感染性病变StruppM,,etal.NEnglJMed.2004,351:354-61.前庭神经炎•突然发作的眩晕•不伴听觉症状•眩晕多数小时内发作，持续数天到数周•发作前有“上感”病史？诊断关键1.单侧前庭功能减退（双侧发病罕见）√2.排除引起单侧前庭功能减退的明确×其他病变如中耳迷路炎，听神经瘤，梅尼埃病等前庭神经炎诊断要点•单侧前庭功能减退的“金标准”冷热水试验冷热水试验冷水诱发快相向对侧的眼震“COW

2、S”热水诱发快相向同侧的眼震

3、右44℃+右30℃

4、-

5、左44℃+左30℃

6、CP%=×100%右44℃+右30℃+左44℃+左30℃冷热水试验冷热试验诱发眼振：1.水平性/水平略带旋转眼振；2.热水诱发的眼振快相向同侧；3.冷水诱发的眼振快相向对侧。“COWS”

7、右44℃+右30℃

8、-

9、左44℃+左30℃

10、CP%=×100%右44℃+右30℃+左44℃+左30℃前庭神经炎的诊断要点•自发性或者凝视性眼振RL•眼震快相指向前庭相对兴奋侧前庭功能减退诊断要点单侧前庭功能减退：甩头试验（Halmagyitest）•“上感”病史并非必要条件！Halmagyi’test前庭神经炎的诊断

11、要点•“上感”病史并非必要条件！前庭神经炎诊断标准•突然发作并持续存在的眩晕；•水平－旋转性眼震；•甩头试验阳性；•caloric试验显示受累侧水平半规管功能减退或者消失；•不伴有听力下降•不伴中枢定位体征，中枢影像学结果阴性KitaharaT,etal.NipponJibiinkokaGakkaiKaiho.2001,104:1059-64.BalohRW.NEnglJMed.2003,348:1027-32.病例分析•患者，男，65岁；•突发眩晕4小时入院；•入院前4小时前行走时突发眩晕，伴有恶心呕吐，不伴有听力下降，不伴头痛；•神经系统查体：双侧感觉、肌力正常对称，指

12、鼻试验正常。病例分析特点：1.首次发作；2.会诊时，眩晕持续时间大于24小时；3.不伴有听觉症状和头痛；4.无自发性眼振；5.神经系统体征无异常；6.颅脑CT：未发现病灶。病例分析•眼振检查：双侧gaze-evokednystagmus？病例分析MRI结果回报：右侧小脑大面积梗塞最终诊断：小脑梗塞or危及生命的眩晕——小脑脑干梗塞/出血性疾病小脑梗塞•小脑卒中同外周性眩晕极为类似，容易误诊HINTStodiagnosisstrokeintheacutevestibularsyndrome:Three-stepbedsideoculomotorexaminationmores

13、ensitivethanearlyMRIdiffusion-weightedimagingKattahetal;stroke2009HINTS:HeadImpulse---Nystagmus---TestofSkew早期体格检查的阳性率高于MRI弥散Skewdeviation•Halmagyitest（-）•Gazeevokednystagmus（+）•Skewdeviation（+）后循环缺血（PCI）前庭神经炎的循证医学治疗对症治疗抑制前庭功能的药物•改善症状，减少患者痛苦•仅早期使用，一般不超过三日糖皮质类固醇激素治疗多宗双盲对照试验结果证实：•早期应用糖皮质类固醇激

14、素治疗，可以有效促进前庭外周功能的恢复StruppM,etal.NEnglJMed.2004,ShupakA,etal.OtolNeurotol.2008AriyasuL,etal.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.1990KitaharaT,etal.NeurolRes.2003.StruppM,etal.AnnNYAcadSci.2001前庭神经炎的治疗•即使经过正规治疗，前庭功能的恢复率也仅仅只有62.4±16.9%•这一部分患者症状的恢复依赖于前庭中枢代偿药物和中枢代偿•倍他司汀：加速猫的前庭代偿过程–实验过程•11只猫，分3组（均行左侧外周前

15、庭器官切除术）–倍他司汀组一：4只猫，口服倍他司汀，每天50mg/kg–倍他司汀组二：4只猫，口服倍他司汀，每天100mg/kg–不治疗组：不予药物治疗BrahimTighiletetc.JournalofVestibularResearch,1995药物和中枢代偿–实验中测量的症状量化指标•静态症状–平衡支持平面的面积SupportSurface•动态症状–滚动杆上的最高表现（平衡）速率MaximalPerformanceontherotatingbeam倍他司汀和代偿•双盲、随机、安慰剂对照研究；•研究对象：单