杨旭：孤立性眩晕的识别

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1、[CSA&TISC2015]杨旭：孤立性眩晕的识别医脉通2015-07-09发表评论（TopicalDiagnosisofIsolatedVertigo）作者：杨旭航天中心医院（北京大学航天临床医学院）神经内科（本文为杨旭教授6月28日在中国卒中学会第一届学术大会暨天坛国际脑血管病会议“眩晕论坛”的报告文字版。医脉通已获授权发布，转载请务必在显著位置注明作者和来源。） 一.概念&病因学问题1.概念的理解（1）孤立性眩晕概念问题通常指以急性眩晕为主要症状，或伴眼震、恶心及呕吐，步态不稳，患者通常难以忍受头动带来的眩晕感，常不伴有局灶性神经功能缺损（意识、言语、感觉及运动等）及听力学

2、的证据。（2）“孤立性眩晕”外延概念的理解（a）和急性前庭综合征（acutevestibularsyndrome,AVS）概念相近：由于它未强调眩晕持续时间大于24小时，因此，孤立性眩晕的范畴更为广泛，即持续眩晕发作的时间可以小于24小时。在进行孤立性眩晕的相关诊治研究时，通常并不包括短时程、诱发发作的良性阵发性位置性眩晕（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）这类病种。positionalvertigo，BPPV）这类病种。（b）强调“眩晕症状”孤立（不强调初次&再次发作）：比如患者首次以孤立性眩晕持续发作来就诊，或者再次复诊时仍为孤立性

3、眩晕持续发作来再就诊，都称之为孤立性眩晕。（c）诊断具有相对性（与临床医生病史采集、临床查体水平相关）：这一点非常重要，事实上，临床上孤立性眩晕的患者并不多见（不到10%），但常常因为临床医师诊治的不细致，比如漏查视野、轻瘫、轻度听力减退等体征，而导致所谓的假性“孤立性眩晕”占有很大比例。（d）诊断面临问题（定位诊断是其首要问题）：伴有耳科或神经系统体征的眩晕容易诊断，但是仅表现为孤立性眩晕常常容易误诊。需要我们进一步去寻找除了神经系统及耳科体征之外的新的证据来进行诊断，即寻找前庭通路其他的受损证据，如前庭-眼动通路（vestibulo-ocularreflex,VOR）及前庭-

4、脊髓通路（vestibulo-spinalreflex, VSR）受损而衍生的眼部、头部及姿势步态检查法等，以进行更为准确的定位诊断。2.病因学问题目前研究表明，眩晕/头晕患者的3%-7%（<10%）为急性脑血管疾病，而其中以孤立性眩晕为症状的急性脑血管病（多为后循环缺血）仅占脑血管病患者的10-20%，即，推测以孤立性眩晕为症状的急性脑血管病占眩晕患者的1%-2%（美国为0.7%），也就是说，孤立性眩晕为症状的PCI临床中并不多见，而绝大多数病因应该为前庭外周病变所致。面对孤立性眩晕患者，常常须依赖于前庭通路受损的证据（VOR/VSR等受损）进行协助定位诊断，同时进一步的前庭、

5、听力学及影像学等检查是非常必要的；仍诊断不清楚的部分患者常常需要在动态的随访中才能够进行确诊。主要病因：（1）前庭周围病变：单侧前庭外周病变（炎症、可能的缺血机制介导，多见）、眩晕首发的梅尼埃病（多见）&迷路炎（少见）、其他；（2）前庭中枢病变：脑血管病（小脑、脑干梗塞，多见）、前庭性偏头痛（多见）、脱髓鞘病&中毒&代谢（少见）、前庭神经入口处&前庭神经核（罕见）、皮层病变等（罕见）。临床诊断的焦点：中枢性孤立性眩晕与前庭外周病变致的定位诊断。可能的病因如下：3.既往研究提示：孤立性眩晕发生可能相关的解剖学部位（1）前庭周围病变（多见）；（2）前庭中枢病变（小脑近中线部位的病变及

6、延髓脑桥交界近前庭神经核部位），通常认为，小脑后下动脉血供区的小脑下部近中线部位是中枢血管源性孤立性眩晕发生的主要部位；（3）前庭中枢皮层病变（岛叶，少见）。4.孤立性眩晕患者的风险一项针对2031例的孤立性眩晕的住院患者队列研究，进行为期4年的随访研究，该研究记录了患者的基线特征，包括6个危险因素：①年龄>55岁，②性别，③高血压，④糖尿病，⑤冠心病，⑥高脂血症。同时对这些患者进行危险分层：低危组为无危险因素；中危组为1-2个危险因素；高危组为≥3个危险因素。研究结果表明：孤立性眩晕与远期卒中事件发生有关；尤其在伴多重动脉硬化危险因素患者中更易发生卒中事件。二.HINTS的评价

7、1.HINTS检查包括三部分：（1）头脉冲试验（headimpulse test，HIT）：又称为甩头试验（headthrusttest，HTT）。HIT是进行高频检测前庭直接VOR受损的方法，与视动跟踪反射间在高频旋转时无重叠，不存在视觉抑制作用。具体操作：要求患者注视眼前的一个靶点（或检查者的鼻子），患者事先对头部转动方向是不可预知的。操作者然后快速地以频率2-4HZ向左或向右水平方向移动患者的头，振幅约10度～20度，如果前庭眼反射正常，眼球将以相同的振幅向头动相反方向代偿