生儿机械通气并发症

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1、新生儿机械通气主要并发症的防治陈自励一.气漏的防治1.气漏的预防⑴肺保护性通气策略尽可能采用自主或部分辅助通气模式低容量通气低压力通气允许性低氧血症允许性高碳酸血症无创通气①尽可能用自主或辅助通气模式自主通气模式（Auto,Spont):CPAP适用于I型呼衰、轻度II型呼衰辅助通气模式：SIMV、PSV、VSV、PAV适用于大部分呼衰患儿辅助控制通气模式（A/C）：PCV、VCV只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足尽可能用自主或辅助通气，可减少肺损伤而且较易撤机②低容量通气原则：在VCV模式下，以较小VT达到肺

2、适当通气和充氧以减少肺的容量损伤（volumetrauma）足月儿VT6～8ml/kg,早产儿8～10ml/kg过去VT用10～15ml/kg,现用5～8ml/kg因VE=VT×RR,为保证适当的VE低容量通气常需配合较高的RR③低压力通气原则：在PCV模式下，以较低的PIP达到肺的适当通气和充氧以减少肺的压力损伤（barotrauma）在患儿气道、肺的顺应性和阻力不变情况下，PIP与VT成正比低压力通气也可减少肺容量损伤低压力通气由于VT减少，为保证适当VE亦需配合较高的RR④允许性低氧血症新生儿正常PaO2

3、为80～100mmHg低于80mmHg称低氧血症但只要不＜50mmHg，新生儿能耐受不会造成组织和器官损伤为避免容量损伤、压力损伤、氧的毒性机械通气的目标值为：足月儿50～70mmHg早产儿50～60mmHg而不是达到其PaO2的正常范围⑤允许性高碳酸血症(PHC)新生儿正常PaCO2为30～40cmH2O治疗呼衰允许PaCO2有一定程度升高以避免大VT、高PIP引起肺损伤PHC的范围:PaCO240～55mmHg新生儿对急性高碳酸血症能耐受的PaCO2高限值为55～60mmHg机械通气使PaCO2降至40～5

4、5mmHg即可PHC的作用：减少肺损伤缩短呼吸机的使用时间避免低PaCO2的副作用增加Hb释放氧（氧离解曲线右移）PHC的缺点：脑血流量，肺血管阻力↑降低Hb摄氧，影响IVH、ROP的发生率⑥无创通气用面罩或鼻塞代替气管插管与呼吸机连接进行机械通气优点：避免了插管损伤、减少肺损伤方法：可使用传统通气的各种模式参数设定和调节原理也相同效果：可达到或接近传统通气效果缺点：对重症不能取代传统通气对鼻粘膜有损伤，使用经验有限⑵适当使用镇静剂、肌松剂适用于烦躁、挣扎的患儿以减少人机对抗镇静剂：苯巴比妥5㎎/㎏/次肌松剂：

5、泮库铵≤1w0.03㎎/㎏IVQ1~4hPRN~2w0.06㎎/㎏IVQ1~4hPRN~4w0.09㎎/㎏IVQ1~4hPRN≥4w0.1~0.15㎎/㎏IVQ1~4hPRN维库铵≤1w0.03㎎/㎏IVQ1~2hPRN~2w0.06㎎/㎏IVQ1~2hPRN~4w0.09㎎/㎏IVQ1~2hPRN≥4w0.1~0.15㎎/㎏IVQ1~2hPRN吗啡以适量5%~10%GS稀释用泵按0.1㎎/㎏.hIV×2h继之以0.015~0.025㎎/㎏.h维持视情况调节速度⑶PS的使用RDS、MAS、肺炎、肺出血、ARDS

6、使用PS有助降低呼吸机的参数剂量：100~200mg/kg.次必要时可重复PS预防优于治疗，早用胜于晚用⑷iNO、扩管药的应用应用指征：PPHN-PFC高FiO2、高PIP、高RRPaO2仍＜50mmHg肺A楔压增高B超示A导管、三尖瓣、卵圆孔右向左分流⑸高频振荡通气（HFOV）改用HFOV的指征FiO2≥0.8，MAP≥10cmH2O＞2h,PaO2仍＜50mmHgX线胸片示气漏的征象持续高碳酸血症⑹积极治疗原发病一当病情好转及时降低呼吸机的参数及时改用氧疗缩短使用呼吸机的时间2.气漏的治疗轻症、局限性保守治

7、疗:适当提高FiO2重症、局限性，心包积气注射器穿刺抽气张力性气胸插管封闭式引流二.呼吸机相关性肺炎的防治1.VAP的预防⑴严格的消毒隔离措施手的消毒：清洗、消毒剂病房空气消毒：紫外线、空气消毒机、过氧乙酸器具消毒：复苏囊、插管、喉镜、吸痰管、湿化器、呼吸机管道等气管内滴入抗生素有弊无利⑵及时清吸呼吸道分泌物培养阳性率↓、VAP发生率↓⑶上机3天以上预防性使用抗生素痰培养、换管时留管尖作培养上机早期多为G+球菌定植或感染上机晚期多为G-杆菌定植或感染⑷尽可能缩短机械通气的时间⑸加强监护症状、体征多参数监护仪血气

8、X线胸片及时发现和治疗肺部感染2.VAP的治疗⑴抗生素的选择VAP多为耐药菌株感染宜选含β内酰胺酶抑制剂的广谱抗生素头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦阿莫西林克拉维酸、替卡西林他唑巴坦以后据细菌培养和敏感试验调整耐G+球菌:可选万古霉素、替考拉宁、利奈唑酮万古霉素剂量用法≤7天>7天≤1.2kg15mg/kgQ24h15mg/kgQ24hIV≤2kg10mg/kgQ12h10mg/kgQ