生儿常见疾病的机械通气策略

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1、新生儿常见疾病的机械通气策略陈自励肺保护性通气策略尽可能采用自主或部分辅助通气模式低容量通气低压力通气允许性低氧血症允许性高碳酸血症尽可能采用自主或部分辅助通气模式自主通气模式（Auto,Spont):CPAP适用于肺泡萎陷性疾病、I型呼衰、轻度II型呼衰、早产儿呼吸暂停等部分辅助通气模式：SIMV、PSV、VSV、PAV等，适用于大部分呼衰患儿辅助控制通气模式（A/C）：PCV、VCV只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足尽可能采用自主或部分辅助通气，不仅可减少肺损伤，而且较易撤机低容量通气原则：在容量控制模式下，以较小潮气量达到肺适当通气和充氧，以减少肺的容量损伤（vol

2、umetrauma）足月新生儿的理论潮气量为6～8ml/kg，早产儿为8～10ml/kg传统机械通气一般将潮气量设置在10～15ml/kg目前主张按需要给予较小潮气量5～8ml/kg，使气道压保持在安全范围，以避免潜在的气道与肺损伤。因每分钟通气量=潮气量×频率，为保证适当的每分钟通气量，低容量通气常需配合较高的呼吸频率低容量通气主要用于限制性肺部疾病尤其是气漏综合征、肺发育不良，也可用于梗阻性肺部疾病如MAS等。低压力通气原则：在压力控制模式下，以较低的压力达到肺的适当通气和充氧，以减少肺的压力损伤（barotrauma）在患儿气道、肺的顺应性和阻力不变情况下，吸气峰压

3、与潮气量成正比，从这一意义上看,低压力通气也可减少肺的容量损伤低压力通气由于潮气量减少，为保证适当的每分钟通气量，亦需配合较高的呼吸频率主要用于肺间质气肿、气漏、早产儿呼吸暂停等允许性低氧血症新生儿正常的PaO2范围为80～100mmHg，低于80mmHg称低氧血症但只要不低于50mmHg，新生儿仍能耐受，不会造成组织和器官损伤为避免容量损伤、压力损伤、氧的副作用机械通气的目标值为：足月儿50～80mmHg早产儿50～70mmHg而不是达到其PaO2的正常范围允许性高碳酸血症新生儿正常的PaCO2为30～35cmH2O治疗呼吸衰竭患儿允许PaCO2有一定程度的升高，以避免

4、大潮气量、过度通气引起肺损伤有学者将PaCO2>45mmHg称为PHY，对急性高碳酸血症，新生儿一般能耐受的PaCO2高限值为55～60mmHg为避免容量和（或）压力损伤，机械通气使PaCO2降至45～55mmHg即可PHY的作用：可减少肺损伤，缩短呼吸机的使用时间，避免低PaCO2的副作用，增加血红蛋白释放氧（氧离解曲线右移）PHY的潜在缺点：增加脑血流量、肺血管阻力，降低血红蛋白摄氧能力，对IVH、ROP的发生率可能有一定影响新生儿常见疾病的机械通气策略新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）新生儿胎粪吸入综合征（MAS)新生儿肺出血早产儿呼吸暂停新生儿呼吸窘迫综合征（RDS

5、）病因与病理生理改变：PS生成和(或)分泌不足，引起肺泡广泛萎陷、肺不张，发生酸中毒、低氧血症和高碳酸血症肺顺应性（C）降低，气道阻力（R）不增加或略降低，时间常数（Tc）缩短早期低氧血症原因除换气不足外，与肺动脉高压有一定关系极期出现肺部罗音和PaCO2增高，与广泛肺泡塌陷、肺透明膜形成、肺水肿形成有关机械通气策略轻症患儿，胸片呈Ⅰ、Ⅱ级RDS征象，可及早用鼻塞CPAP治疗CPAP治疗无效（CPAP=6,FiO2＞0.6～0.8，PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg），需气管插管行机械通气治疗重症患儿，胸片呈Ⅲ、Ⅳ级RDS征象，应气管插管行机械通气治疗BW＜

6、1500gRDS患儿常需气管插管机械通气,最好在上呼吸机前给于PS替代治疗胎龄＜32W，BW＜1250gRDS患儿在上机前应给予PS替代治疗机械通气治疗原则是尽可能用较低的PIP（或VT）和FiO2,维持PaO2＞50mmHg，PaCO2＜60mmHg，以免引起肺损伤FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，PEEP>5，MAP＞15cmH2O，达4h以上，PaO2仍＜50mmHg，可改用高频通气合并PPHN，应及早用iNO，或酚妥拉明、妥拉苏林等治疗，以降低肺动脉压力机械通气72h后，如有肺部感染征象，脓性分泌物，PaCO2增高，应按肺炎机械通气策略处理机械通气方法持续

7、呼吸道正压(CPAP)作用：稳定扩张肺泡，增加功能残气量，改善氧合；减少气管插管和呼吸机的应用方法：CPAP压力一般为4～6cmH2O，FiO20.4～0.6，如病情需要可调高FiO2，每次0.5～1.0,和(或)提高压力，每次1～2cmH2O,CPAP最高不＞8cmH2O常频通气作用：复张肺泡，改善通气稳定肺泡容积，改善V/Q比值，减少肺内分流，改善氧合减少呼吸功保持呼吸道通畅方法：采用SIMV和PEEP模式初调参数：PIP20～25cmH2O(或VT7ml/㎏),PEEP4～6cmH2O，RR35～45bpm，FiO20.