院内获得性肺炎的抗菌药物优化治疗

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1、院内获得性肺炎的抗菌药物优化治疗中国人民解放军急救医学中心第二军医大学长征医院急救科陈德昌内容提要概述与发病机理病原学HAP和VA诊断MDR和PDR治疗策略全身性炎症反应综合征(SIRS)机体对不同损伤产生的全身性炎症反应损伤可以是感染的,也可是非感染性SIRS诊断标准:1)T>38℃或<36℃2)HR>90/分3)RR>20次/分或PaCO2<32mmHg4)WBC>12000或<4000/mm3,或未成熟粒细胞>10%Sepsis=Infection+SIRS细菌侵入临床体征Sepsis-indu

2、cedhypotension:SBP<90mmHg或下降幅度比基础压低40mmHg并排除其他导致低血压的原因Sepsis+organdysfunctionSeveresepsis+shockSepticshock发病机理医护人员患者患者病原体（媒介包括：医疗器材及设施、空气、水、污染物等）高危因素高危因素与患者相关的高危因素与治疗相关的高危因素男性基础肺脏疾病多系统脏器功能衰竭插管和机械通气误吸、体位肠道营养抗感染治疗H2受体拮抗剂和制酸剂内容提要概述与发病机理病原学HAP和VA诊断MDR和PDR治疗

3、策略早发型和迟发型早发型：入院4天内发生，预后较好，常由抗生素敏感细菌引起。迟发型：入院5天或以后发生，由多耐药菌引发，死亡率升高。HAP病原学早发(<5days)肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌肠杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌肺克肠杆菌MRSA中期（5-15days）Rate/10,000dischargesIncidenceofNosocomialBacteremiaNTUH,1984-2004引起HAP/VAP最常见的MDR菌—铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌对许多抗生素类药物具有固有的抗药性耐药性由外排

4、泵介导，外排泵的表达可能始终存在或由于突变而上调外膜孔通道（OprD）表达降低可引起对亚胺培南和美罗培南的耐药，或根据OprD的变化，发生针对亚胺培南的耐药，但不对其他β-内酰胺类耐药目前一些铜绿假单胞菌的MDR分离株仅对多粘菌素B敏感不动杆菌耐药特性绝大数对头孢菌素耐药(Multi-drugresistant,MDR)碳青霉烯类的耐药率上升对现有抗菌药物都耐药(Pan-drugresistant,PDR)Brooklyn（15家医院）不动杆菌占G-10%50%对碳青霉烯类耐药10%对所有常用抗生素耐

5、药(PDR)SusceptibilityofNosocomialStrainsofAcinetobacterbaumanniiNTUH,1986-2004%64.3%泛耐株发生机制.绿脓杆菌ampC,oprD,gyrA,parC,efflux…连续性突变绿脓杆菌不动杆菌卡巴培南酶(金属-orOXA)+AAC(6’)或APH(3)-VI+gyrA嗜麦芽窄食单胞菌TMPcoR或磺胺不敏感的病人内容提要概述与发病机理病原学HAP和VA诊断MDR和PDR治疗策略定义HAP（院内获得性肺炎）发生于入院48小时

6、后的肺炎入院时不处于潜伏期VAP（呼吸机相关性肺炎）插管48–96h后HCAP（健康护理源性肺炎）任何患者发病前90天内曾在急诊病房住院>2d就住于护理院或长期使用医疗设施发病前30d内接受过静脉抗生素、化疗或伤口处理血液透析ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388171999年美国肺炎会议（pneumoniasummit)标准肯定肺炎新发、进展或持续肺部浸润气道内脓性分泌物+肺脓肿和针吸活检阳性结果剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变)，并且组织标本培养细菌>104c

7、fu/g任1条可能肺炎同前同前+BAL或PSB定量培养阳性下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均呈阳性且为同一病原体胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变)，并且组织标本培养细菌>104cfu/g任1条呼吸机相关肺炎*(VAP)诊断指标A以下指标中符合3个以上1.肛温>38C或<35.5C2.血白细胞增多(>10×103/mm3)或左移或血细胞减少(<3×103/mm3)3.气管抽吸物革兰氏染色淋巴细胞>10个/高倍视野4.气管抽吸物培养阳性B胸片显示新发、持久性

8、或进行性浸润C以下指标中符合一个以上1.BAL标本定量培养阳性（判断：>104细菌集落/ml）2.呼吸道采样前后48小时内所作的血培养阳性3.胸水培养阳性（未放置胸管）*如果A,B,C三项均符合即诊断为肺炎内容提要概述与发病机理病原学HAP和VA诊断MDR和PDR治疗策略卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况2006-2007年度报告革兰阴性菌分布革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、