医院获得性肺炎的抗菌治疗

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1、医院获得性肺炎的抗菌治疗Quintessence11内容HAP的定义及概况HAP的诊断临床诊断病原诊断HAP的常见病原菌HAP的抗菌治疗经验治疗病原治疗医院获得性肺炎的相关定义HAP：Hospital-acquiredpneumoniae，也称Nosocomialpneumoniae，医院获得性肺炎：入院48h或之后发生的肺炎。包括VAP及HCAPVAP：Ventilator-associatedpneumoniae，呼吸机相关性肺炎：气管插管后48~72h出现的肺炎HCAP：Healthcare-associ

2、atedpneumoniae:医疗保健机构相关性肺炎，包括：感染前90天内曾住院，住院时间≥2天住在老年护理院或康复机构中感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理在医院或门诊定期接受血液透析HAP,VAPandHCAPguidelines.AmJRespirCritCareMed,2005,171:388–416HAP的流行病学发病率：国外：510‰（最高50‰），院内感染的第二位(占感染总数1520%)；ICU内第一位（25%）；VAP占气管插管者的9~27%国内：1.33.4%，院内感染第一位

3、(占3045%);全国医院感染监控管理基地：2001-2005年100余所医院院内感染总现患率5.2%→4.8%，HAP占1.8%→1.9%HAP的危害病死率：美国HAP19%，HCAP20%，VAP29%，为院内感染的首要死因（2006ATS年会）HAP全因死亡率达30%70%，HAP相关死亡率33～50％国内：24%（51篇4468例）增加的住院时间及费用：美国每例HAP住院延长79天，多花费4万美元；每年为此花费1220亿美元国内延长31天，每例多花费万余元YoungPJ,etal.Anaesthe

4、sia1999,54:1183-97VAP对预后的影响VAP病死率：24%－76%ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903HAP的发病机制病原菌的来源：外源性：医疗设备、医疗环境（空气、水、仪器设备等），病原微生物在病人及医务人员间传播内源性：口咽部细菌寄殖，鼻窦、胃肠道菌寄殖菌与病原菌寄殖相关的因素：基础疾病、手术、抗菌药治疗、气管插管等病原菌入侵的主要途径：吸入口腔寄殖菌或口腔分泌物通过气管插管间隙漏入下呼吸道其他：吸入含有细菌的微粒、血行

5、感染、胃肠道细菌位移等少见HAP误吸老年慢性呼吸病中枢神经病口咽部G-菌寄殖胃反流大手术留置鼻胃管酒精中毒低血压缺氧酸中毒免疫功能受损严重基础病广谱抗菌素器官移植类固醇激素人工气道与呼吸机械呼吸器械污染气囊上分泌物下流气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作胸腹部手术制酸剂的使用HAP形成的相关因素内容HAP的定义及概况HAP的诊断临床诊断病原诊断HAP的常见病原菌HAP的抗菌治疗经验治疗病原治疗HAP的临床诊断标准肺部影像学表现：新出现的或进展性肺浸润影感染的临床表现（下述3项中的2项阳性）：T>380C外周血白细胞计

6、数增高或降低咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物符合医院感染标准入院48h或之后发生VAP：气管插管后48~72h或拔除气管插管48h之内出现有发热、外周血白细胞升高、脓痰及细菌培养阳性，而未出现新的渗出影，诊断为医院获得性气管支气管炎严重医院获得性肺炎的定义需住ICU呼吸衰竭（需机械通气或需>35%O2以维持SaO2≥90%）胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg需升压药超过4小时。排尿<20ml/h或4小时排尿<80ml需透析的急性肾衰H

7、AP的病原学诊断病原学诊断的作用：明确感染的致病微生物决定是否需开始抗菌药治疗决定使用何种抗菌药决定是否可停用抗菌药HAP病原学诊断的难点标本的采集：痰标本受口咽部污染意义小，BAL、PSB等取标本困难、侵袭性使用抗菌药者阳性率低难以确定为致病菌或菌群交替或污染痰细菌学检查采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰，3%高渗盐水雾化吸入导痰送检：尽量在0.5h内送检，最长不得>2h接种：镜检筛选合格标本中国蓝琼脂平皿、血平皿和巧克力平皿，4区划线法接种半定量培养痰标本涂片合格标本应是从下呼吸道咳出的痰，内含鳞状上皮细

8、胞<10/低倍,多核WBC>25/低倍,或二者比例<1:2.5不合格标本指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少微生物学检测结果的判定基本确定：血、胸液培养出病原菌经BF或人工气道吸出物ETA（endotrachealaspirate），≥105cfu/ml支气管肺泡灌洗液BALF（bronchoalveolarlavage），≥104cfu/ml；防污