非小细胞肺癌的放疗

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1、非小细胞肺癌放射治疗放疗科徐飞2017-08-30一、NSCLC治疗原则二、早期非小细胞肺癌（I、II期）的放疗三、局部晚期非小细胞肺癌的放疗四、非小细胞肺癌术前及术后放疗五、放疗计划设计六、胸部放射性损伤NSCLC治疗原则综合治疗选择依据：患者机体状况肿瘤临床分期非小细胞肺癌的治疗原则I、II期：首选手术治疗，拒绝手术或因内科疾病、年龄等原因不能手术者行根治性放疗IIIA期（N1）：可行手术治疗、放化疗综合治疗IIIA期（N2）~IIIB：放化疗综合治疗IIIB~IV期：化疗加姑息放疗放疗的适应症1.术前放疗IIIA期、局部晚期2.术后放疗大体残留、肺门或纵隔淋巴结阳性3.根治性

2、放疗I、II期、IIIA期4.姑息性放疗IV期脑转移、骨转移、上腔静脉压迫综合征NCCN指南2017非小细胞肺癌-放射治疗原则早期非小细胞肺癌（I、II期）的放疗适用于：1.高龄患者2.严重内科合并症者3.拒绝手术者放疗的5年生存率：25~30%放疗的剂量60-70Gy研究表明常规分割照射时，大于70Gy的剂量有着更好的局控率。临床上建议65~70Gy，至少不低于60Gy。RTOG9311研究项目结果显示：（radiationtherapyoncologygroup肿瘤放射治疗组）如果37%的肺组织受辐射量不大于20Gy，适形放疗的安全剂量达77.4Gy；如果25%的肺组织受辐射量不

3、超过20Gy，最大的肿瘤量可达到90.3Gy。淋巴结引流区的放疗1.淋巴结引流区预防性照射2.不做淋巴结引流区预防性照射，只包括影像学检查阳性的淋巴结3.选择性淋巴结引流区预防性照射选择性淋巴结引流区预防性照射如果隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵，同侧肺门也应包入CTV。右中叶，右下叶，左舌叶以及左下叶病变，如果纵隔淋巴结受侵，隆突下淋巴结也应包入CTV。左上叶病变，如果有隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结受侵，AP窗淋巴结也应包入CTV。早期非小细胞肺癌根治放疗后失败原因主要是局部复发。局部复发率高达50%，远处转移33%，单独区域失败7%。增加淋巴引流区放疗，使靶区增大，会提高肺部及食管

4、放疗并发症，因此，有的中心不预防照射淋巴引流区。临床上是否做淋巴结引流区预防照射应根据病例淋巴结转移性高低、患者一般情况、年龄、肺功能情况等综合分析，决定最大获益方案。局部晚期非小细胞肺癌的放疗1.同期放化疗2.诱导化疗+同期放化疗3.同期放化疗+巩固化疗4.诱导化疗+同期放化疗+巩固化疗ConcomitantCisplatinPlusRadiotherapyinLocallyAdvancedNSCLCSurvival,%VariablesRadiotherapyRadiotherapyandWeeklyCisplatinRadiotherapyandDailyCisplatinDu

5、ration1-Yr4654442-Yr1326193-Yr21613ProgressionLocal544441Distant463648.5结论：同步放化疗优于单纯放疗（前提入组患者条件必须可以耐受同步放化疗）RTOG9410序贯放化疗VS同期放化疗结论：同步放化疗较序贯放化疗可延长局部晚期NSCLC生存期，但毒性增加CALGB-39801诱导化疗→同期放化疗VS同期放化疗结论：诱导化疗增加毒性不增加生存率HOGLUN01-24同期放化疗+巩固化疗VS同步放化疗HOGLUN研究表明，EP方案同步放疗59.4GyvsEP方案同步放疗59.4Gy+EP方案巩固化疗，中位生存期为：21

6、.5mvs24.1m，3年生存率为：27.2%vs27.6%，P=0.94，没有显著差异。但2013年ASCO会议报道了针对Ⅳ期患者的培美曲塞同药维持的Ⅲ期研究PARAMOUNT，结果表明培美曲塞vs安慰剂OS分别为13.9mvs11m，P=0.0195。巩固化疗疗效仍然有待继续研究RTOG9410序贯放化疗VS同期放化疗CALGB-39801诱导化疗→同期放化疗VS同期放化疗HOGLUN01-24同期放化疗+巩固化疗VS同步放化疗对于局部晚期NSCLC的治疗取得了2个共识：即联合化放疗优于单独放疗,同期化放疗优于序贯化放疗同期放化疗是局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗模式。非小细胞肺癌

7、术前放疗术前放疗可提高手术切除率，但没有明显改善生存率，多数情况下已被诱导化疗取代。肺尖癌术前放疗有明确的效果，是术前放疗的最佳适应症。靶区包括原发灶及周围1.5~2.0cm正常组织，同侧肺门和中上纵膈淋巴结引流区。剂量40~44Gy。非小细胞肺癌的术后放疗切缘阳性N2和T4根治术后不良预后因素：淋巴结清扫不彻底、包膜受侵、多个肺门淋巴结转移、切缘不够I、II期规范切除术后不建议常规放疗（除切缘阳性及升期到N2）2017NCCN推荐放疗剂量放疗计划设计靶区