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时间：2019-08-07
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1、医疗机构门诊住院收费收据系列号：___________NO：___________住院（科室）_________住院号：_______________________年______月______姓名：□门诊□急诊□住院住院日期：出院日期：医保/公医记账：个人缴费：结算方式：医药费：金额：诊查费：金额：治疗费：金额：其他：金额：已预收：补收：退款：欠费：合计人民币（大写）______拾______万_____仟____佰_____拾_____元______角_____分¥：______________________-备注：1、医药费包括：西药、中成药及中草药等。2、诊查费包括
2、：化验、B超、X光、核磁共振及PET等。3、治疗费包括：正畸镶牙、输血、输氧、Gamma放射、化疗、手术、及材料等。4、其他包括：床位费、护理费、特殊服务费、医学鉴证及法医鉴定等。收费单位（盖章）：审查员：收费员：医疗票据印制
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