北京市门诊收费专用收据

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1、北京市门诊收费专用收据20070101234567实时结算：★医保已实时结算个人(单位)：XXX财16139-02-03No。00000000项目金额项目金额项目金额项目金额西药1411.70　中成药　中草药　化验　放射　B超　CT　核磁　检查费　治疗费　材料费　手术费　输氧费　输血费　正畸费　镶牙费　司法鉴定　其他　　　　　人民币（大写）壹仟肆佰壹拾壹元柒角整￥：1411.70①收费员XXX　NO.0111000300000000000000日期XXXX-XX-XX　个人现金支付金额1337.89

2、医疗保险基金支付金额73.81②个人自付、自费金额1337.89③个人账户支付金额0其中门诊大额支付65.61⑦其中自付一1308.20④个人账户余额0退休补充保险支付8.20⑧其中起付金额1300.00⑩医疗保险范围内金额1382.01⑨残疾军人补助支付0超大额封顶金额0累计医保范围内金额公务员医疗补助支付0自付二29.69⑤年度门诊大额累计支付65.61年度门诊大额余额19934.39自费0⑥项目名称规格单位单价数量金额收费等级项目名称规格单位单价数量金额收费等级注：“自付一”不含“退休人员补充

3、医疗保险”及“残疾军人医疗补助”支付金额医保已实时结算说明：此次所发生的医疗总金额为①＝②医疗保险基金支付金额（报销）＋③个人自付、自费金额个人自付、自费金额③＝④(自付一)＋⑤(自付二)＋⑥自费自付一④＝〔(①(总金额)－⑩起付金额－⑤(自付二)－⑥自费)×自己负担比例数〕+⑩医疗保险基金支付金额②＝⑦(门诊大额支付)＋⑧(退休补充保险支付)医疗保险范围内金额⑨＝⑦（门诊大额支付）＋⑧(退休补充保险支付)＋④(自付一)封顶金额2万＝年度门诊大额累计支付＋年度门诊大额余额累计医保范围内金额：一个年度

4、内医疗保险范围内金额起付金额（在职1800元，退休1300元）；自付二：所发生的乙类医疗项目费用