单病种评价表——肺炎(成人)

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1、肺炎填表说明（本表仅供抽查之用）1、表前必须仔细阅读住院病历，重点是针对6个时间点进行检查：分别为急诊、入院24小时内，入住ICU（当然病人可能从急诊直接收入ICU）、抗菌药物治疗72小时、出院前1～2周，出院日。2、检查2代表在该时间点必须要检查的项目，如：“检查2（入院24小时内）”必须要检查的项目包括：1,2,3a,4a,4b,4c,5,5a,5b,9,10,11各项，其他项目则没有必要在该时间点检查。3、每一个检查项目检查结果，在相应的框内打“√”表示已经执行。若是遇有禁忌症而不能执行，则可在此框有禁忌症□内打“√”后即可，本项指标同样视为通过。如果某个检查

2、项目在病历记录中对该检查项目没有描述其已执行，则用在框内“□”空白表示即可。“严重指数PSI评分值或CURB-66评分值”二选一即可，在相应时段框内“□”填入具体数值即可。但对“8.初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查”如在有效□内打“√”后即可，本项指标同样视为通过。“7.抗菌药物疗程（天数）”项目，则需填入使用天数。4、对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点满足就判定该项目为“是”。举例：对于“项目9：戒烟咨询/健康辅导”，可以在出院前1～2周进行，也可以在出院当天进行。因此，只要在整个住院期间进行戒烟咨询/辅导即可。5、为保持数据的

3、真实可靠，在每个项目决定打“√”时必须有可靠地依据/描述为证，并可为抽查复核时被再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。6、评价用的病例ICD-10编码肺炎ICD10J13～J15，J18。社区获得性肺炎（住院成人）质量监控抽查用简表住院号：入院日期：出院日期：编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6急诊记录入院24h内入院72h内治疗72h之后出院前1～2周出院日1严重程度评估CURB-65：□1分，□2分，□3分，□4分，□5分年龄＞65岁=1；呼吸频率≥30次/min=1；动脉收缩压＜90mmH

4、g=1；意识障碍=1；血肌酐（SCr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/L=12氧合评估3病源学检测3.1住院24小时以内采集血、痰培养是□否□在门诊已用抗菌药：是□否□在外院已用抗菌药：是□否□3.2在首次抗菌药物治疗前采集血、痰培养是□否□4抗菌药物时机入院后4h、6h、8h内接受抗菌药物治疗入院4h内是□否□入院6h内是□否□入院8h内是□否□5起始抗菌药物选择□5.1重症/ICU患者起始抗菌药物选择□1.第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类□2.呼吸喹诺酮类□3.ß-内酰胺类/ß-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/

5、舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类□4.头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类□5.其他□5.2非重症患者起始抗菌药物选择□5.3目标抗菌药物的治疗选择6初始治疗72h后无效者，重复病原学检查是□否□有效□7抗菌药物疗程（天数）以停止注射途径用药时间为准（天数）8符合出院标准及时出院治愈□、好转□、自动出院□、无效□、死亡□9健康教育服务戒烟咨询不吸烟□健康辅导有记录10住院费用（元）￥（元），其中药费：￥（元）有伴随疾病：签名：日期：