连续性血液净化的抗凝技术

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1、连续性血液净化的抗凝技术连续性的关键抗凝：循环回路、滤器炎症状态：容易栓塞、出血尿毒症状态肝功受损药物治疗：加重凝血异常复杂情况下安全有效的抗凝是一个尚未解决的难题滤器凝血的机制血浆蛋白吸附血小板激活凝血因子内源性激活蛋白吸附早期：纤维蛋白原、白蛋白、免疫球蛋白后期：血浆微量蛋白纤溶酶原HMWKXII血小板活化粘附：纤维蛋白、白蛋白白蛋白预冲？高纤维蛋白血症？凝血酶协同活化：肝素不能降低活化高血细胞比容、血液与空气接触血小板减少患者：无肝素CBP容易进行凝血酶形成内源性凝血途径：APTT滤器膜(AN69)激活接触因子形成凝

2、血酶、纤维蛋白凝块外源性凝血途径：ＰＴ内毒素、细菌刺激、危重病单核细胞表达ＴＦ体外循环容易凝血其他因素AT-III缺乏蛋白c、蛋白s纤溶、抗纤溶系统滤器寿命治疗相关因素血路的影响静脉双腔导管+泵驱动容易产生湍流静脉壶存在气液平导管打折、位置不正血流量过快：湍流过慢：停滞（更加明显）150-200ml/min滤器寿命治疗相关因素血泵抽吸类似空抽：吸力很大血细胞、血小板破坏吸入空气后稀释：滤器内血液浓缩血小板、凝血因子浓度升高接触面积滤器寿命治疗相关因素膜材料和几何特性AN69：吸附能力空心纤维滤器更换滤器？滤器、空气探测器中

3、可见凝血块超滤率：50%1000ml/h超滤率/跨膜压：代表膜通透性肝素半衰期：1-1.5h，3-5min起效不能被透析、滤过，主要肝脏、部分肾脏代谢抗凝作用：剂量依赖型；AT-III水平、血小板活化自带强负电，可吸附于管路和滤器表面2ml：12500U150U/mg对血小板作用复杂：HIT，不能降低活化、激活血小板用法预冲：5000U-20000U加入预冲液引血前冲击：（指南）前稀释：15-20mgiv（指南）后稀释：20-30mgiv（书）1000-5000U（10-20U/kg）iv用法追加量：（指南）前稀释：5-1

4、0mg/h（指南）后稀释：8-15mg/h（书）：3-15U/kg.h治疗结束前30-60min停止追加，治疗时间越长给予追加剂量逐渐减少鱼精蛋白：1mg：100U肝素监测（指南）治疗中：静脉端采血：APTT1.5-2.5倍治疗前后：动脉端采血：基本恢复治疗前水平低分子肝素7kd无法结合AT-III、凝血酶，保留对Xa作用分子量不同，作用不同诱发HIT可能性小部分被鱼精蛋白中和部分被CRRT清除出血风险少低分子肝素指南首剂：60-80U/kg治疗前20-30min静注追加：30-40U/kg每4-6小时iv治疗时间越长给予

5、追加剂量逐渐减少监测Xa活性书：首剂：15-20U/kg追加：5-10U/kg*h控制Xa活性在0.3-0.6u/ml局部抗凝略无抗凝剂法自身抗凝功能异常，凝血指标显著延长明显活动性出血：难以实行指南：治疗前：4mg/dl（40mg/L）肝素盐水预冲，保留20min，盐水500ml冲洗书：治疗前5000-20000U肝素预冲无抗凝剂法治疗中：每0.5-1h冲洗一次，每次50-100ml（100-200ml指南）尽量避免此法选择抗凝情况下反复凝血：前列环素剂量效果：不一定是线性关系评估出血性疾病发生的风险1、有无血友病等遗传

6、性出血性疾病。2、是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。3、既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病。4、严重创伤或外科手术后24小时内。血栓栓塞性疾病发生的风险1、患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病。2、既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。3、有效循环血容量不足，低血压。4、长期卧床。5、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多。6、合并严重的创伤、外科手术、急性感染。肝素或低分子肝素禁忌1、患者既往存在肝素或低分

7、子肝素过敏史2、患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)3、合并明显出血性疾病4、有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性，对于血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶Ⅲ制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性≥50%后，再使用肝素或低分子肝素。选择肝素临床上没有出血性疾病的发生和风险没有显著的脂代谢和骨代谢的异常；血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上血小板计数、血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体正常或升高选择低分子肝素临床上没有活动性出血性疾病血浆

8、抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上血小板数量基本正常脂代谢和骨代谢的异常程度较重，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险其他选择临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长推荐选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物采