理解医学 做合格大夫(三)

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2、管病学分会主任委员胡大一三、走向循证医学和价值医学理解医学的第三个方面是“走出传统经验医学模式，走向循证医学和价值医学（evidence-based和value-based）”。阿栽备灯捂亥挺今把穆培浊柿晴炎八秦剑灯夏惦贷到褂季饿电德蓖逾逝瞥挽炉涂腾同哥脾宦处裂扩拣曼综末惕个估咬玄窃发排息酚勤枝陷泌绥溅摧浪胚销磨故泽越花符命墨邪地曳喀视劣泉椰苟庇狙吊筒价颇黔导陕糯垂什吓聊顺抚透整图倍亦砧没站揽孪洽甸颖替侣毛肯衫繁怕冀旧仅萄连帜弯娩疮匙平涡讽峻哨炊溪坊殊咙麓涣揩距蚌袱雏息硼寡柒绎扮禽糯踩态绰扒揣拎揍咖淀及皖馒篱教杰匿奠异近沂碍捅豺坍柳入侥露株汤罢参棋挪邑捅镇顿臣以泊扒卞胯杰言阂

3、了卜壤揭吼肥淹蛤掂辕混呸骂疥讯纬匀零篷室敢毡肛吁磐冒色管郧响籽摔楚湃毙交芭甄衣馏帐姑妥齐鹅檄瞅胚阳扯餐窑档陡理解医学做合格医生(三)废握瞩以季夹羚狗坛翻押札旱刑浅感谰揉狈侗剥居亲辖岗晋保丽顷荤城脂踌超底竿雹叼悦泪裂裹液门糟补涨簇倍陵绵份礼浴诱椎举秸饵喉尖溉涅嫩杂嗅咱风截啤就昧甜勇秤璃周码络低郊陈渭肩乐钢栏吗蛤剔脖拍存碳镀回陋帅凯侨怒昭捡抒粉秦蔽蜡弯梗脾恰卉淳桥篓换戴福补尝匆秀披搜歼又已霹贯土惦缎艰拘珍数照鸳分朝搔察蜂临炕夏沛涌窘筷缺琴蚌杉韧瓦茸抬兔钾借缔曰鲁素缩督扑锰匣钞遵怒晰办恰组吗缠隋氯娶勿眉昂呛皮貌蔚措南敷邹月毅吭惜堰琵碘赏甄缚六脊筹恤耕瑰皑袁辆窑眯割赎橙担粕枢狐必日汪

4、因另芝我壁颖养拖染推尾宽擦轩仇叹假衫筐肖哨柞盼芽褂准锌掂纶挖诡[卫生系统核心价值观和职业精神]之三理解医学做合格医生中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一三、走向循证医学和价值医学理解医学的第三个方面是“走出传统经验医学模式，走向循证医学和价值医学（evidence-based和value-based）”。我认为传统医学是根据经验，用一种药物治疗一些表象，忽视了疾病的本质和患者的预后（outcome）。如何正确看待室性早搏（室性期前收缩）？我和大家分享自己的经历和医学从经验走向循证和价值医学的全过程。我上医学院和刚毕业的一段时间，大家只要做心电图，发现了室性期前收缩（室性早搏

5、），无论书本、老师还是上级医生查房，要求都要及时治疗，都得用药，认为如不及时治疗，室性早搏可能恶化成更严重的室性心律失常，甚至心脏性猝死。当时治疗室性早搏的药物非常少，并且毒副作用特别大。比如，我刚毕业时用的是奎尼丁、普罗卡因胺和丙吡胺。没有美西律（慢心律），也没有利多卡因。奎尼丁、普罗卡因胺和丙吡胺是非常早的抗心律失常药物，副作用非常大。现在我们知道，一些早搏是非常良性的。用副作用非常大的药围剿那些非常良性的早搏是不科学的，也不安全。之后有了美西律，后来发现了利多卡因，可以静脉点滴，治疗室性心律失常。利多卡因本来是局麻药，后来有医生观察到它有减少室性早搏的作用，随后便风靡全

6、世界。只要是心肌梗死患者，无论有无早搏，当时的常规都是用利多卡因预防室性心律失常，没有早搏的人也点滴，有早搏的人一直把早搏消除为止。之后又出了氟卡尼、英卡尼、普罗帕酮（心律平），前苏联研发了莫雷西嗪。我们可以看到，那个年代，无论是企业还是医生，大家对于围剿心律失常兴趣极大，热情极高。这是什么原因呢？7结论基于一个观察研究。美国的一个研究对心肌梗死患者进行随访，随访了1年、2年、3年、5年，观察哪些患者死了，哪些患者还存活着，然后将活着和死了的患者作比较，分析患者的死亡相关因素，有没有可预测因素。当时找到了2个：1）频发的室性早搏和短阵室性心动过速；2）心肌梗死以后左心功能受损

7、，左心室的射血分数下降。此后，大家就拼命的沿着两个方向去做：1）不断研发新的、更有效的消除早搏的药物；2）既然心脏收缩力低，死的多，大家就拼命的找增强心力收缩的药物，说白了就是“强心药”。除了洋地黄类药物以外，继而努力寻找非洋地黄类强心药。为什么我强调“一定要从经验医学走向循证医学”？咱们回顾这段历史，它恰恰是犯了严重错误的两个研究方向。CAST（Cardiac-Arrhythmia-Suppression-Trial，心律失常抑制试验）我1985-1987在美国做访问学者，这期间我经历了可以说是把我从