配合比试验委托单位

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1、委托单位中煤五建三十一处华宁项目部建设单位山西华宁焦煤有限责任公司工程名称山西华宁焦煤有限公司矿井兼并重组整合项目副斜井井筒工程部位里程350-1630m强度等级C20坍落度搅拌方式机拌浇筑方式喷射特殊要求代表数量水泥厂家韩城尧柏阳山庄水泥有限公司规格型号P.O42.5试验编号砂子产地乡宁县枣庄乡师家滩规格型号细砂试验编号石子产地乡宁县西坡镇鑫海石材规格型号5-10mm试验编号掺合料产地规格型号试验编号外加剂厂家山西龙辉建材有限公司规格型号LH-1试验编号取样人（签字）年月日试验室收样人（签字）年月日取样见证人（签字）年

2、月日配合比试验委托单委托单位章委托单位中煤五建三十一处华宁项目部建设单位山西华宁焦煤有限责任公司工程名称山西华宁焦煤有限公司矿井兼并重组整合项目副斜井井筒工程部位里程350-1630m强度等级C25坍落度搅拌方式机拌浇筑方式特殊要求代表数量水泥厂家韩城尧柏阳山庄水泥有限公司规格型号P.O42.5试验编号砂子产地乡宁县枣庄乡师家滩规格型号细砂试验编号石子产地乡宁县西坡镇鑫海石材规格型号5-10mm试验编号掺合料产地规格型号试验编号外加剂厂家山西龙辉建材有限公司规格型号LH-1试验编号取样人（签字）年月日试验室收样人（签字）

3、年月日取样见证人（签字）年月日配合比试验委托单委托单位章