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时间：2017-11-28
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1、特种设备作业人员体检表姓名性别身份证号照片粘贴并盖体检单位公章出生日期家庭住址联系电话作业种类作业项目和类别本工种工龄工作单位邮政编码既往病史高血压□心脏病□癫痫□精神病□突发性晕厥□近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□：本人签字以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的 内划“√”身高心律血压视力左眼裸视听力左耳矫正右耳右眼裸视色变单色识别矫正彩色图案及编码四肢及躯干运动畸形内科家族病史：传染病接触史：心：肺：肾脏：肝脏：脾脏：其它（神经系统）：血常规心肺透视心电图检查其他体检结论负责医师签字：体检单位（盖章）年月日
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