CABG术后血管病变的介入治疗

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1、1CABG术后血管病变的介入治疗天津市胸科医院刘寅2冠状动脉旁路移植术是冠心病的非药物治疗方法之一。CABG术后10年，约有50%的大隐静脉桥血管（SVG）完全闭塞，未闭塞SVG也有相当严重的弥漫病变，同时与桥血管连接的冠脉血管的病变也加重甚至完全闭塞。前言3SVG的粥样硬化病变一般都伴有较大的，松脆的斑块。斑块中包含坏死组织碎片，胆固醇结晶，并常有明显血栓附着。完全闭塞的桥血管病变，常累及较长的一段桥血管，未闭塞段也有弥漫病变。大隐静脉桥血管（SVGs）病变特征4MJDavis.AtlasofCoronaryArteryDisease.1998MarcoJ.et.al.,

2、EuroPCR.May2001;176-195典型的大隐静脉桥病变病理进展第一个月：内膜增生1—7年：粥样硬化并血栓形成7—10年：血管闭塞SVGs病变的病理进展54.1.RecommendationsforRevascularizationWithPCIandCABGinPatientsWithUA/NSTEMI4.1.1.RecommendationsforPCICLASSIIa1.Percutaneouscoronaryinterventionisreasonableforfocalsaphenousveingraft(SVG)lesionsormultipleste

3、nosesinUA/NSTEMIpatientswhoareundergoingmedicaltherapyandwhoarepoorcandidatesforreoperativesurgery.(LevelofEvidence:C)6.3.Post-CABGPatientsRECOMMENDATIONSCLASSIIa1.RepeatCABGisreasonableforUA/NSTEMIpatientswithmultipleSVGstenoses,especiallywhenthereissignificantstenosisofagraftthatsupplies

4、theLAD.Percutaneouscoronaryinterventionisreasonableforfocalsaphenousveinstenosis.(LevelofEvidence:C)(Notethataninterventiononanativevesselisgenerallypreferabletothatonaveingraftthatsuppliesthesameterritory,ifpossible.)62005年ACC/AHA修订后的PCI指南中冠状动脉旁路移植术后的PCI的意见为：I类推荐：（已证实和/或一致公认是有用或有效的操作和治疗）1

5、、CABG术后患者早期（通常30天内）有心肌缺血症状（证据级别B）2、只要技术上可行，大隐静脉桥施行PCI的患者，主张应用远端血栓保护装置（证据级别B）IIa类推荐：（有用性和/或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作和治疗，有关证据和观点倾向于有用或有效）1、患者在手术后1～3年内有心肌缺血、孤立桥病变且左室较好的患者（证据级别B）2、CABG术后出现新病变造成的严重心绞痛，如果心绞痛不典型，则需有心肌缺血的客观证据（证据级别B）3、CABG术3年后移植的桥静脉血管有病变者（证据级别B）4、左内乳动脉桥通畅，但其他血管有严重病变的患者，技术上可行（证据级别B）（证据级别B

6、：资料来自单个随机试验或非随机试验）欧洲心脏病协会推荐：大隐静脉桥血管病变为支架置入治疗适应证7支架选择目前观点：◆静脉桥血管内裸金属支架置入后远期效果差（再狭窄30%～60%），但是药物涂层支架在桥血管病变处应用的研究开展尚少。◆以往关于桥血管病变使用药物支架的研究多为注册登记研究，虽然结果令人振奋，但是研究例数少，无安全问题的观察，而且并未与裸金属支架进行对照研究等缺陷使研究结果的可信度降低近年来公布的药物涂层支架与裸金属支架治疗桥血管病变对照研究结果◆LosAngeles研究：单中心非随机对照研究，包括了139例接受药物涂层支架和84例裸金属支架置入的病人。平均随访期

7、为9.1个月，结果发现药物涂层支架组的靶血管血运重建（10％vs.37%）、死亡(1%vs.4%)、心肌梗死(4%vs.20%)及主要不良事件(10%vs.37%)均显著低于裸金属支架组。◆2006年3月公布RRISC研究：对比在静脉桥新发病变处使用雷帕霉素涂层支架与裸金属支架效果的前瞻性随机双盲研究。研究包括了76例患者80支含新发病变桥血管的96处病变，主要研究终点是晚期支架内管腔丢失，次要终点是临床事件和新生内膜增生。研究结果表明支架内管腔丢失和新生内膜增生在雷帕霉素涂层支架组显著低于裸金属支架组。因此，药物