慢性肾脏病的分期及管理

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1、慢性肾脏病的分期及不同时期的管理北京大学第三医院肾脏内科王松K/DOQI对慢性肾脏病的定义肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：病理异常肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR<60mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害慢性肾脏病的分期/KDOQI分期描述GFR(ml/min/1.73M2)1肾损伤,GFR正常或升高≥902肾损伤，GFR轻度降低68-893肾损伤，GFR中度降低30-594肾损伤，GFR重度降低15-295肾衰竭＜15GFR

2、定义：GFR=U*V/P金标准菊粉清除率核素清除率临床可用的GFR估计方法内生肌酐清除率CCr=Ucr*V/PcrCockcroft-Gault方程：GFR=[(140-年龄)*体重]/Scr*72(F*0.85)MDRD方程GFR=170*[Scr]-0.999*[年龄]-0.176*[F*0.762]*[BUN]-0.170*[Alb]0.318GFR=186*[Scr]-1.154*[年龄]-0.203*[F*0.742]根据分期制定临床行动方案CKD第一期早期发现肾脏病，明确诊断原发病的治疗减少尿蛋

3、白控制血压控制血糖治疗高脂血症早期发现肾脏病（1）当尿液中出现较多泡沫时；（2）尿液的颜色像洗肉水或者浓茶一样；（3）发现浮肿时，如眼睑、颜面或下肢浮肿（4）发现尿频、尿急、尿痛和腰疼；（5）发现夜尿明显增多；（6）身上发现出血点、皮疹或紫癜时；（7）偶然发现血压高时，或原发性高血压10年以上者；（8）糖尿病病人患病5年以上，尿中泡沫多，视力不好；（9）家族中有多囊肾或其他遗传性肾脏病者；（10）痛风患者；（11）长期服用止痛药或中草药的患者。明确诊断尿液分析血生化免疫学检查肾脏的影像学检查肾脏穿刺减少尿蛋

4、白目标：蛋白尿控制在0.5～1.0克/日以下药物：糖皮质激素免疫抑制剂（环磷酰胺、环孢菌素、霉酚酸酯等）血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂中药（雷公藤多甙等）控制高血压目标：尿蛋白<1克/日的患者应将血压控制到130/80mmHg以下尿蛋白>1克/日的患者应将血压控制到125/75mmHg以下药物：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)钙通道阻滞剂(CCB)利尿剂β受体阻滞剂α受体阻滞剂控制血糖血糖控制良好的标准为空腹血糖<6.1mmol/L餐后2小时血糖<7.8mmo

5、l/L糖化血红蛋白<6.4%控制血糖的措施饮食控制体育运动口服降糖药胰岛素治疗高脂血症目标:TC<200mg/dL(5.16mmol/L)LDL<100mg/dL(2.59mmol/L)甘油三酯<=200mg/dL(<=2.26mmol/L)非HDL-胆固醇<=130mg/dL(<=3.36mmol/L)药物:他汀类贝特类胆酸鳌合剂烟酸CKD第二期治疗原发病延缓肾脏病的进展降低心血管合并症的危险延缓肾脏病的进展评估慢性肾脏病进展的速度：每半年至一年复查一次血清肌酐值，估计肾小球滤过率纠正可逆因素：(1)感染

6、,主要是肺部感染和泌尿系感染；(2)泌尿道梗阻,主要是前列腺肥大,结石,药物因素引起的尿潴留；(3)由于恶心、呕吐、腹泻、过度利尿等引起脱水；(4)使用肾毒性药物，如造影剂、非甾体类抗炎药等；(5)心血管系统的并发症,如难以控制的高血压,心功能不全等；(6)过度劳累降低心血管合并症的危险减少蛋白尿控制血压控制血糖控制血脂CKD第三期治疗原发病延缓肾脏病的进展降低心血管合并症的危险开始评估和治疗慢性肾功能不全的各种合并症贫血钙磷代谢紊乱和骨病神经病变营养不良心血管疾病并发症和肾功能关系并发症和肾功能关系低蛋白

7、饮食《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》推荐的蛋白入量为0.6克/公斤/天尽量提高优质高生物效价蛋白质的比例（大于50%），而限制主食中植物蛋白质的入量热量摄入需维持于30～35千卡/公斤/天可补充复方α酮酸制剂CKD第四期延缓肾脏病的进展评估和治疗慢性肾功能不全的各种合并症为肾脏替代治疗做准备低蛋白饮食低蛋白饮食可以更严格，蛋白入量可减至0.4克/公斤/天注意补充足够热量密切监测防止出现营养不良为肾脏替代治疗做准备教育透析方式的选择透析通路的建立CKD第五期开始肾脏替代治疗评估和治疗慢性肾功能不全的各种合并症