执业药师-皮质激素

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1、正确认识与合理使用糖皮质激素Theaccuratecomprehensionandapplicationofglucocorticoids(GCs)重庆医科大学药学院药理教研室孙文娟概述糖皮质激素(GCs)是强大的免疫抑制剂、抗炎药。也是“双刃剑”：改变病理过程的同时，也会导致新的病变。对GCs的病理、生理作用认识不够或不恰当的使用，其不良后果将会超过原发病本身。一、GCs的药理作用、作用机制和对代谢及系统的影响（一）、药理作用和作用机制：产生部位：肾上腺皮质束状带释放调节：图：HPA轴：下丘脑（CRH）垂体（ACTH）肾上腺（GCs）作用：生理剂量：三大代

2、谢，尤其糖代谢超生理剂量：药理作用：强大的免疫抑制和抗炎（抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克）近年来有研究显示GCs亦具有增强炎症和免疫效应——与GCs的不良反应有关。作用机制：GCs与GCs受体结合——作用于转录过程——转录后抑制：是GCs的主要药理作用。——转录后激活：是GCs的促炎作用相关。GCs的促炎作用：促炎和刺激免疫功能，表现：促进炎症因子表达：减少抑制因子的表达：促进白介素（IL）-1/Toll信号转导通路中IL-1/受体相关激酶（IRAK）表达促进趋化因子受体（CCR）如CCR1、CCR2基因表达促进补体中的促炎成分（C1q,C3、C5）及其受体基

3、因表达C1酯酶抑制物C1-INH、C4结合蛋白C4bp影响免疫应答：诱导天然免疫应答：增加Toll样受体(TLR)4和(TLR)2表达抑制抗原提呈细胞（PAC）减少(TLR)3的表达——使宿主对病原体反应增强抑制获得性然免疫应答：抑制抗原提呈细胞（PAC）诱导生成Th3（二）、对代谢和系统的影响1．糖代谢：升高血塘、降低糖耐量、导致激素性糖尿病。2．蛋白质代谢：减少合成、增加分解、导致负氮平衡，增加尿钙排泄。——低蛋白血症、皮肤变薄、肌肉萎缩、儿童生长发育障碍、骨质疏松。3．脂肪代谢：促进分解，某些部位合成增加——脂肪异常分布。4．水盐代谢：利尿：增加肾血流

4、量和肾小球滤过率。潴钠、排钾：与醛固酮结构相似——高血钠低血钾。5．心血管系统：功能增强：心肌收缩功能、传导系统功能、血管对儿茶酚胺的敏感性，改善循环。功能减弱：长期大量应用：心肌退行性变和损害：心肌收缩力降低、心功能不全。6．消化系统：增加胃蛋白酶分泌——胃、十二指肠溃疡。7．血液系统：红细胞：延长寿命。中性粒细胞：外周血白细胞增加。嗜酸粒细胞：抑制释放、加速破坏。淋巴组织和淋巴细胞：抑制淋巴组织增生、溶解淋巴细胞。巨核细胞：活跃。血小板：数量增加。8．内分泌系统：抑制HPA轴：——久用：肾上腺皮质萎缩；应激：易发生肾上腺危象。9．中枢神经系统：解热：阻止

5、内生致热原对体温调节中枢的作用。降低颅内压：使颅内血管通透性降低，减轻脑水肿。中枢兴奋：提高中枢神经系统的兴奋性：欣快、多食、肥胖；失眠、精神症状——脑内有GCs特异性受体。10．皮肤：长期应用：创口愈合延迟、痤疮、毛囊炎、皮肤变薄、毛细血管扩张。二、GCs的效应、剂量划分及剂量换算（一）、GCs的效应：见表1：效应基因组效应非基因组效应总效应机理GCs与胞质GC受体结合，影响基因转录发挥效应生物膜介导基因组效应+非基因组效应与剂量的关系任何治疗剂量都可产生GCs浓度较高时产生＜7.5mg/d：为基因组效应显效时间30分钟后出现数秒、数分钟内出现剂量依赖性

6、（以泼尼松为例）＜30mg/d：明显；30—100mg/d：减弱；＞100mg/d：趋于0。30—250mg/d：明显；＞250mg/d：减弱。7.5—100mg/d：明显≥250mg/d：效应不增加（二）、剂量的划分：根据“基因组效应”划分，以泼尼松为例：见表2：剂量（mg/d）小剂量中剂量大剂量超大剂量冲击疗法＜7.5mg/d＞7.5mg/d＜30mg/d＞30mg/d≤100mg/d＞100mg/d＞250mg/d占据GCs受体数＜50%50%~100%饱和度随剂量增加而增加，至100mg/d时达最大值受体达饱和“非基因效应”增强不良反应几无随剂量、时

7、间延长、加重不良反应重，会影响药物代谢动力学和受体的合成表达，不良反应重几无临床应用维持治疗或替代治疗大部分自身免疫性疾病，起始剂量常常＜30mg/d不宜长期使用不宜长期使强调剂量非常大，而不是间歇给药“超大剂量”：“非基因效应”增强，＞100mg/d和＜100mg/d疗效有别;对“冲击疗法”的争议：①≥250mg/d泼尼松命名为“冲击疗法”是否合适，因为用药数天就减量或停药②此剂量的“非基因效应”如何体现？（三）、剂量换算：见表3：药物氢化可的松可的松泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙地塞米松倍他米松等效剂量（mg）20255540.750.5三、长期应用停药后的不良

8、反应及应用中存在的误区：（一）、不良反应1．反跳现象