2016年卫生院岗前培训

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1、2016年息陬卫生院医疗相关制度岗前培训扈建岭2016-9-10门诊处方制度一、严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚，剂量准确无误。二、一般处方要求打印清晰，麻醉药品、精神药物必须用钢笔书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字。门诊处方制度三、急诊处方应在处方左上角写有“急”字。门诊处方制度四、处方项目应填写齐全，小儿患者应具体到月龄。五、麻醉药品、精神药品处方要用专用处方书写，项目填写齐全。门诊处方制度六、处方药品数量一律用阿拉伯字码书写，药品用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）

2、为单位，片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位。门诊处方制度七、药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文书写，要写药品全名，某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名简化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准。门诊处方制度八、处方剂量一般以3日量为宜，7日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情延长。九、麻醉药品、精神药品不得缩写或简写，其用量必须按有关规定使用。十、门诊处方一般保存一年。门诊处方制度十一、要严格防止滥用药物，提倡合理用药。十二、药房配药发药后，配方人、检查发药人

3、都应签名病历书写规范与管理制度一、病历书写和修改要求l、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当文字工整，字迹请晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写规范与管理制度3、病历中凡涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现笔误的，应当及时重新书写；病历中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部分出现错误，上级医师可以在病历上用红笔直接作错误更正，并签字，注明更正、修改时间。病历书写规范

4、与管理制度二、记录时限规定1、入院记录应在当天或至迟24小时内完成，首次病程记录必须在8小时内完成，危重病人在2小时内完成。2、急诊手术病例，术前必须完成首次病程记录。病历书写规范与管理制度3、急诊留观病人的留观首次病程必须在4小时内完成。4、在抢救急危患者时，医师未能及时书写病历的，可以在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。病历书写规范与管理制度5、对病危患者应当根据病情变化随时记病程记录，每天至少l次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3

5、天记录一次病程记录。6、新入院病人及外科手术后病例连续三天记病程记录。7、危重、疑难病例在出院、转院前，病程记录必须反映出主治医师的意见。病历书写规范与管理制度三、记录基本内容1、入院记录的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。病历书写规范与管理制度（1）入院记录中的既往史应包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。（2）再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次入住本院时书写的记录，现病史中要求首先对本次住院前历

6、次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。病历书写规范与管理制度2、首次病程记录应将患者的主要症状、体征及其他资料进行概况叙述，并作出诊断和治疗计划；续后病程记录应包含患者症状、体征的变化、临床处理和依据、疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据以及饮食、生活等内容。危重患者应及时详细记录病情演变及抢救过程，并注明参加抢救的人员以及起止时间、方法、效果等。病历书写规范与管理制度3、主治医师首次查房记录应包含疾病诊断（诊断依据、鉴别诊断以及必要的实验室检查）、治疗

7、计划以及治疗过程中应注意的问题；续后查房记录应根据病情演变及诊疗经过，扼要记录疗效的评价、实验室检查结果对诊断、治疗意义的分析；对危重、疑难病例查房应记录患者目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方法。病历书写规范与管理制度4、科主任查房记录，应包含对疾病诊断、治疗计划的意见以及诊疗过程中应该注意的问题。对危重、疑难病例查房记录应包括对疾病的分析、疾病的发展趋势、解决主要矛盾的措施和方法。病历书写规范与管理制度5、病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、治疗过程和效果、上级医师查房和对病情的分析及诊疗意见。患者在住院

8、期间出现的新情况，如并发症、新主诉、新体征、异常辅诊结果等，都应做详细记录。对所作诊断和治疗的依据、效果都应加以说明、分析。病历书写规范与管理制度6、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后的首次病程记录，需在患者送达病房后l小时内完成。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。病历书写规范与管理制度7、