哮喘急性发作的病情评估及治疗流程

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1、哮喘急性发作的病情评估及治疗流程哮喘病人正常人气管镜下的哮喘本质：气道炎症2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站哮喘的病理生理由嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、上皮细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病导致气道高反应性，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状常在夜间和（或）清晨发作通常具有出现广泛的可逆性气流受限多数患者可自行缓解或经治疗缓解（2002GINA和中国哮喘防治指南）哮喘急性发作定义气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈进行性加重常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征2002GI

2、NA哮喘发作的诱因季节环境接触过敏原饮食职业精神因素心理因素运动药物发病史家族史呼吸道感染局部慢性病灶2006年中国哮喘联盟《哮喘急性发作规范化治疗》临床医师流动学习站图1.无哮喘者的支气管黏膜(图A)轻度哮喘患者支气管黏膜(图B)(苏木精伊红染色,x40).无哮喘者的支气管黏膜上皮组织完整；基底膜下不增厚；并且也无细胞浸润。而轻度哮喘患者黏膜上皮细胞层中可见杯状细胞增生肥大；黏膜下层胶原沉积，基底膜下增厚；并且有细胞浸润.图片来自NizarN.Jarjour,M.D.,UniversityofWisconsin.哮喘的病理生理

3、气道慢性炎症气道高反应性气道阻塞可逆性气道重构嗜中性细胞T淋巴细胞嗜酸性细胞抗原巨噬细胞肥大细胞....感觉神经传导神经上皮脱落上皮下纤维化平滑肌粘液栓血管扩张新血管形成血浆渗漏轻度稳定的哮喘极早期变化：存在网状基底膜的增厚，肥大细胞、Th细胞和激活的嗜酸性粒细胞的粘膜炎症。调节性细胞因子IL-4和IL-5的产生和释放是变应性哮喘的特征。致死性哮喘特征：气道表层上皮丢失，网状基底膜增厚，粘膜水肿，存在嗜酸性细胞和淋巴细胞性炎症，支气管平滑肌质量增大。哮喘猝死：最后的发作较短时，通常中性粒细胞数量较嗜酸性粒细胞多。

4、最后的发作较长时，嗜酸性粒细胞的数量增加，而中性粒细胞不常找到。图2-4.来源于哮喘患者尸检的肺组织图中可见由于大量残留气体使肺组织膨大。整个标本广泛存在由粘液栓引起的气道阻塞。(图片来自WebbWaringInstitute,Denver,CO.)左侧:正常情况下肺组织结构清晰.右侧:在一死于哮喘发作患者尸检中发现白介素IL-13引起的粘液生成增多及气道收缩左图片来自Warnock,etal.实用胸腔疾病病理学,1996;右图片来自MarthaWarnock症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引起

5、慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔症状致敏作用气道重构慢性气道炎症哮喘的自然病史激发因子、气道高反应性与哮喘症状序贯激发因子气道炎症BHR可变性气道堵塞症状分离旁路激发因子气道炎症BHR症状可变性气道堵塞平行激发因子激发因子气道炎症BHR气道上皮可变性损伤气道堵塞症状慢性炎症结构改变急性炎症激素疗效反应时间哮喘炎症发展过程哮喘的分期标准急性发作期慢性持续期稳定期哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静

6、时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45

7、SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90PH降低可疑哮喘诊断程序病史,X-Ray气道反应性（PC/PD20-FEV1）支气管扩张剂试验（FEV1%）最大呼气流量及其变异率（PEF）诱导痰Eos计数血ECP及Eos测定试验性治疗：包括强的松2周哮喘的诊断（一）儿童及成人哮喘诊断标准：反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触各种变应原，冷空气，物理，化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运动等有关。发作时，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可自行缓解或经治疗缓解。症状不典型者（如无明显喘息或体

8、征）应至少具备以下一项试验阳性：1）支气管激发试验或运动试验阳性；2）支气管扩张试验阳性；3）PEF日内变异率或昼夜波动率＞20％。除外其他疾病引起的喘息，胸闷，咳嗽。哮喘的诊断（二）咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准(1)：咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月