SSC严重脓毒症感染性休克指南

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1、2012SSC严重脓毒症/感染性休克指南济宁医学院附属医院急诊监护室郭向杰概述具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：⑴T＞38℃or＜36℃⑵HR＞90次/min⑶RR＞20次/minorPaCO2＜32mmHg⑷WBC＞12×109/Lor＜4×109/L，or幼粒细胞＞10%BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55全身炎症反应综合征(SIRS)(systemicinflammatoryresponsesyndrome)概述脓毒症（sepsis）：感染引起的全身性炎症反应感染+SIRS（≥２项）严重脓毒症（severesepsis）：脓

2、毒症+下列情况急性器官功能不全低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿，急性意识状态改变脓毒性休克（septicshock）脓毒症性低血压适当补液不回升且伴灌注异常。需要血管活性药维持血压BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55概述概述脓毒症发生率高：＞1800万/年，1.5%～8.0%↑。脓毒症病死率高：30%～70%，全球14000/天。脓毒症治疗费高：医疗资源消耗大，威胁健康。2002年巴塞罗那宣言：拯救脓毒症战役（survivingsepsiscampaign，SSC）：5年内病死率↓25%2004→2008→2012指南：病死率38

3、.8%→31%CriticalCareMedicineFebruary2013•Volume41•Number2脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况⒈一般指标⑴发热：核心体温＞38.3℃或＜36℃；⑵心率＞90/min；⑶呼吸急促，RR30次/分；⑷意识状态改变；⑸明显水肿或液体正平衡（＞20ml/kg，＞24h）⑹无糖尿病的高血糖（＞140mg/dL或7.7mmol/L）脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况⒉炎症反应指标⑴WBC＞12×109/Lor＜4×109/L，or幼粒细胞＞10%⑵C-反应蛋白(CRP)＞正常值2个标准差⑶降钙素原(PCT

4、)＞正常值2个标准差脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况⒊血流动力学指标低血压：成人收缩压＜90mmHg，MAP＜70mmHg，or收缩压下降>40mmHg，或＜同龄正常水平2个标准差脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况⒋器官功能障碍指标⑴动脉低氧血症（PaO2/FiO2＜300）⑵急性少尿（足够液体复苏后尿量＜0.5mL/kg/h，≥2h）⑶肌酐升高＞0.5mg/dL或44.2μmol/L⑷凝血功能异常（INR＞1.5或APTT＞60S）⑸腹胀（肠鸣音消失）⑹血小板减少（血小板计数＜100×109/L）⑺高胆红素血症（血清总胆红素70μmol/L

5、）脓毒症诊断标准-确诊或疑诊的感染合并下列情况⒌组织灌注指标⑴高乳酸血症（＞1mmol/L）；⑵毛细血管再充盈时间延长＞2s或皮肤花斑。★以上各项诊断标准：感染指标≥2项＋炎症指标≥1项＝脓毒症严重脓毒症诊断标准⑴Sepsis引起低血压；⑵乳酸＞实验室正常上限；⑶足够液体复苏后，尿量＜0.5mL/kg/h，＞2h；⑷无感染性肺炎，急性肺损伤PaO2/FiO2＜250；⑸有感染性肺炎，急性肺损伤PaO2/FiO2＜200；⑹肌酐＞2.0mg/dL（176.8μmol/L）；⑺胆红素＞2.0mg/dL（34.2μmol/L）；⑻血小板计数＜100×109/L；⑼凝血功

6、能障碍（INR＞1.5）。Sepsis＋组织灌注不足或器官功能障碍（与感染相关任意1条）脓毒性休克诊断标准脓毒症足够的液体复苏后仍然存在以下表现：⑴SBp＜90mmHg或较原基础值↓＞40mmHg至少1h，或依赖输液及药物维持血压，MAP＜70mmHg；⑵毛细血管再充盈时间＞2s；⑶四肢厥冷或皮肤花斑；⑷高乳酸血症；⑸尿量减少。严重脓毒症/感染性休克的治疗初始复苏和感染问题拯救脓毒症运动BUNDLES血流动力学支持和辅助治疗严重脓毒症的支持治疗初始复苏A早期目标指导性治疗（EGDT）：对象：脓毒症引起组织低灌注的患者；定义：初始快速补液仍持续低血压或血乳酸≥4mm

7、ol/L；要求：一诊断低灌注就开始EGDT，不得因等入ICU而延误。目标：⑴前6小时液体复苏目标：①CVP8-12mmHg；②MAP≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/kg/h；④ScvO2≥70%或SvO2≥65%；⑵乳酸升高的组织低灌注复苏至乳酸正常；※SvO2＝SaO2－VO2/(1.34×CO×Hb)感染问题B脓毒症筛查和质量改进⑴常规筛查潜在感染的危重患者，提高脓毒症早诊断、早治疗率。⑵应当开展严重脓毒症的质量改进来改善患者预后。感染问题C诊断⑴不因培养留标本延迟抗生素使用＞45min；血培养≥2份，1-经皮穿刺抽取外周血，2-置入血管的导管（除外留置<

8、48h）；