严重脓毒症与感染性休克治疗国际指南解读

《严重脓毒症与感染性休克治疗国际指南解读》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、严重脓毒症及感染性休克治疗国际指南（2008年）解读9/7/20211引言严重感染(severe sepsis)及其相关的感染性休克(septic shock)和多脏器功能障碍综合症(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是当前重症加强治疗病房(1CU)内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点[1、2]。在美国，每年有75万的严重感染病例发生，超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率大概在20％—63％左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。且患病率以每年1．5％的比例增长，预计到2010和2020年

2、，严重感染的患病数将达到93万和110万。美国每年的相关治疗费用大约为167亿美元，而欧洲每年的相关治疗费用大约为94亿美元[2、3]。在全球范围内，严重感染病例的患病率、病死率及相关治疗费用也在逐年增加，全球每年有1800万人发生严重感染，每天大约有1400人死于严重感染。9/7/20212感染性休克的概念感染性休克(septicshock)，亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征（sepsissyndrome）伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌

3、注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。这一危重综合征即为感染性休克。9/7/20213SIRS的诊断如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有这种反应的存在：1、体温>38℃或<36℃；2、心率>90次／分；3、呼吸频率>20次／分，或PaC02<32mmHg(4．3kPa)；4、白细胞>12000／mm3，<4000／mm3，或幼稚型细胞>10％。9/7/20214感染性休克的诊断标准①临床上有明确的感染;②存在SIRS;③收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg至少1小时,或血压依赖输液或药物维持;④有组织灌注不良的表现,如少尿(

4、<30ml/h)超过1小时,或有急性神志障碍。这些指标在今天看来，尚不能完全体现对感染性休克作为临床过程的认识和早期诊断的要求9/7/20215证据的质量高(GradeA)中(GradeB)低(GradeC)极低(GradeD)A.Randomizedcontrolledtrial（RCT）B.DowngradedRCTorupgradedobservationalstudiesC.Well-doneobservationalstudiesD.Caseseriesorexpertopinion9/7/20216证据的推荐力度GRADE系统将证据的推荐力度分为强(Grade1)或弱(

5、Grade2)因此，2008年指南的推荐级别表示为：1A；1B，2B；1C，2C；1D，2D。强烈的推荐表达为“我们推荐”（werecommend）较弱的推荐表达为“我们建议”（wesuggest）9/7/20217研究课题分级标准推荐级别标准Ⅰ大样本、随机研究、结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低A至少有2项Ⅰ级研究结果支持Ⅱ小样本、随机研究，结果不确定，假阳性和(或)假阴性的错误较高B仅有1项Ⅰ级研究结果支持Ⅲ非随机、同期控制研究C仅有Ⅱ级研究结果支持Ⅳ非随机、历史控制和专家意见D至少有1项Ⅲ级研究结果支持Ⅴ病例报道，非控制研究和专家意见E仅有Ⅳ级或Ⅴ研究结果支持Delphi分级

6、系统标准（2004年指南）9/7/20218第一部分严重脓毒症的治疗A.早期复苏1.推荐脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在组织低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压(CVP)8～12mmHg（机械通气时12～15mmHg）②平均动脉压(MAP)≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)≥70%，混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%(1C)9/7/20219第一部分严重脓

7、毒症的治疗2.建议严重脓毒症或感染性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP通过液体复苏已达到目标，但ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为20ug/kg/min)来达到目标(2C)。9/7/202110第一部分严重脓毒症的治疗B.诊断1.如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有显著的延误，我们推荐在开始抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。为更有效地培养得到病原微生物，推荐对患者至