“全身浮肿、黄疸、 CA125增高”病例讨论-柯丹

《“全身浮肿、黄疸、 CA125增高”病例讨论-柯丹》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、全身浮肿、黄疸、CA125增高武警福建总队医院柯丹病例讨论病历摘要患者陈**，女，63岁，农民主诉：全身浮肿、黄疸5月余，加重伴气喘10余天。入院时间：2009-09-15病历摘要现病史5个月前出现双下肢浮肿，未诊治，浮肿渐加重波及全身，伴胸闷心悸、腹胀、尿量减少，并出现全身皮肤黄染。无畏寒发热，无咳嗽咯血，无胸痛呼吸困难，无呕血黑便，无血尿、泡沫尿，无皮疹关节肿痛。3个月前于福州市某医院，尿常规：Pro+,WBC2+，RBC–，尿胆原±，尿胆红素2+；肝功：TBTL：174.2umol/L，DBIL：100.9umol/L，IBIL：7

2、3.3umol/L，碱性磷酸酶：212u/L，TP61g/L，ALB29.6g/L，B超示右侧胸腔大量积液。心电图示：房颤。予“双克”口服后，浮肿明显消退10天前因拒服药全身水肿进行性加重伴呼吸困难、紫绀、不能进食，意识模糊，拟“全身浮肿原因待查”收住院。病历摘要既往史：体健，否认高血压、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史。个人史：出生并生活于原地，否认疫水、疫区及放射性物质接触史，无烟酒嗜好。婚育史：22岁结婚，配偶子女体健。家族史：父母及1兄健在，否认”高血压“”糖尿病“等家族性遗传病及相同疾病史。体格检查T36.5℃，P130次/

3、分，R31次/分，Bp116/65mmHg发育正常，神志模糊，被动体位。全身皮肤及巩膜黄染，全身高度凹陷性浮肿。无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。口唇紫绀，颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征＋，甲状腺未触及肿大。双下肺叩诊浊音，呼吸音低，双肺闻及湿性罗音。心界扩大，心率162次/分，心音强弱不等，律不齐，胸骨左缘3、4肋间闻及SM2/6级吹风样杂音。腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，肝肋下4cm，压痛。脾触诊不满意，肝区叩痛，双肾无叩痛，移动性浊音阳性。四肢肌力、肌张力正常，生理反射对称，病理征未引出。实验室检查:三大常规血常规：HGB128g/L，W

4、BC8.09×109/L,N：82.04%，PLT：57×109/l，尿常规：尿比重1.015，BLD1＋，WBC±，Pro﹣，Glu﹣,尿胆红素+粪常规：正常实验室检查:生化肝功能：TBIL204.2umol/L↑，DBIL：162.8umol/L↑，IBIL：41.4umol/L↑，TP58g/L↓，ALB29g/L↓，AST96.7U/L，,ALT(-)。肾功能：BUN15.4mmol/l↑，Cr103.3umol/lUA648.2umol/L↑，电解质：Na132mmol/L，CL94mmol/L，Ca1.95mmol/L，余正常

5、。心肌酶：CK-MB70.7U/l↑，LDL341.1U/l↑，α-羟丁酸脱氧酶262.6U/l↑。CTnI正常。NT-proBNP＞10000pg/ml↑↑血气分析2009-9-15PH7.52，PCO249mmHg，PO238mmHg，BE18mmol/L，HCO3-40.5mmol/L2009-9-20PH7.68，PCO236.3mmHg，PO273mmHg，BE22mmol/L，HCO3-42.6mmol/L（吸氧情况下）实验室检查:生化血脂全套：TC2.36mmol/L↓,HDL0.3mmol/L↓，余正常。凝血功能：APTT

6、83.70s↑，PT30.9s↑，FIB1.21g/l↓，3P（-）实验室检查:免疫学血沉：9mm/hRF及ASO：正常免疫全套：正常尿本周氏实验：阴性AFP，CEA正常，CA-125：1072U/ml↑（正常值＜35U/ml）甲肝抗体、丙肝抗体、HBsAg：阴性辅助检查ECG:房颤(HR167bpm)。多导联T波倒置。B超：1、肝脏增大，肝静脉扩张2、双肾实质回声增强3、双侧胸腔积液。心脏彩超：1、左房、右房增大2、左心收缩功能降低（EF39%），3、主动脉瓣返流＋＋，二尖瓣返流＋＋－＋＋＋，三尖瓣返流＋＋＋，4、心包少量积液。5、肺动

7、脉压增高X线：1、肺水肿2、胸腔积液。胸部X片：肺水肿，胸腔积液诊断问题？浮肿原因：心原性？肝原性？肾原性？其它？黄疸原因：应进一步完善的检查实验室检查:甲状腺功能正常值范围FT35.56pmol/L3.1-6.8pmol/LFT427.8pmol/L↑12-22pmol/LTSH0.01MIU/ml↓0.27-4.2MIU/ml。进一步检查:子宫附件、腹膜后B超正常腹部CT平扫：肝淤血、腹腔积液甲状腺彩超：血供增多呈火海征初步考虑浮肿原因:心源性浮肿肝源性浮肿肾源性浮肿营养不良性浮肿其他原因引起的浮肿心衰所致心源性浮肿初步考虑黄疸原因：

8、溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸心衰所致淤血性肝损害甲亢性肝病问题?心衰原因?瓣膜　心肌　心包　肺应进一步完善的检查进一步检查:胸部CT平扫：肺水肿、心脏增大、胸腔心包积液（心包未见增厚及