17.应小燕-宫颈环扎术在临床的应用2

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1、经腹腔镜及经阴道宫颈环扎术在宫颈机能不全运用应小燕南京医科大学第二附属医院1前言，概念2014宫颈机能不全临床指南2宫颈环扎术的临床应用病例分3享4总结一.前言，概念宫颈机能不全宫颈机能不全是指宫颈无法保留其正常的形态及功能直至妊娠中期。高危因素可能增加宫颈机能不全的高危因素包括：宫颈锥切、利普刀(环形电切术)的宫颈手术创伤，人工产术中的机械宫颈扩张，或分娩时宫颈裂伤。目前据显示，上述虽然都是宫颈机能不全的高危因素，是其相互间的协同作用是不一致的。其他被提出的病因包括：先天性苗勒管发育异常、宫颈胶原白和弹性蛋白缺乏以及子宫内膜暴露于己烯雌酚.3宫颈机能不全的病因及结局先天性：宫颈

2、解剖学异常子宫畸形：32%—34%后天性：LEEP、CKC、MEA术后分娩撕裂，手术损伤诊断目前宫颈机能不全的诊断主要基于孕早期之后宫颈无痛性扩张的病史在孕中期(特别是在妊娠24周前)发生的羊膜囊膨出妊娠丢失，排除宫缩和分娩发动，以及排除其他的病理妊娠(如出血、感染、羊膜破裂)。以孕中期评估宫颈长度和宫颈缩短作为鉴定宫颈机能不全的超声诊断标志。然而，宫颈长度的缩短已被证明只是早产的一般标志，而不是宫颈机能不全的特异性标志。尽管如此，当B超检查发现宫颈缩短时，环扎术仍然在特定的情况下有效。诊断在非妊娠妇女中，各种各样的诊断性试验尝试性用于证实宫颈机能不全的存在。子宫输卵造

3、影术宫颈球囊牵引射成像使用Hegar或Pratt张器评估宫颈扩张，球囊顺应性实验使用有刻度宫颈扩张器计算宫颈抵抗指数宫颈环扎术的适应症和禁忌症（二）禁忌症1、严重的胎儿畸形；2、宫内感染；3、活动性出血；4、早产已发动早产胎膜早破。宫颈环扎术的操作方法：经阴道的方法：（一）在宫颈及阴道穹窿之间的环扎(MacDonald)特点是不需切开任何组织，不需要任何麻醉。（二）在阴道穹窿之上的宫颈环扎：在宫颈极短时用，需上推膀胱。经腹部的宫颈环扎：（一）传统开腹行宫颈环扎（二）腹腔镜下行宫颈环扎1.MacDonald操作方法1、排空膀胱,取膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒铺巾;2、单叶阴道拉钩

4、将阴道前后壁拉开，暴露宫颈，再次消毒并擦去分泌物，用圆针穿10号丝线，在宫颈阴道之间进行环绕缝扎。11—108—75—42—1于12点处束紧缝线后打结,以宫颈口容一指尖为度;3、术后宫颈阴道部长度较术前增加1.5—2厘米。1.MacDonald操作方法2.开腹宫颈环扎术-1965确保环扎于子宫颈内口水平经阴道环扎术失败者宫颈长度<2.5cm阴道缝合困难等不适合经阴环扎者新生儿获得率95%，全部剖宫产分娩3、腹腔镜下子宫峡部环扎术的手术时机腹腔镜下子宫峡部环扎术可在非孕期或孕期进行。非孕期子宫正常大小，容易暴露视野，宫腔内放置操纵器更有利于手术操作。文献报道孕期手术多在早孕

5、期进行。孕期进行手术有可能对妊娠产生影响，如手术刺激可引起宫缩，使手术失败率增加；缝扎过松可使胎膜早破、难免流产或早产风险增加。孕期子宫增大，手术操作视野受限，使手术难度增加。此外，妊娠期盆腔血运丰富，血管增多、血管面积增加，使术中失血量明显增多[12]。目前，并没有证据说明孕期环扎手术成功率高于非孕期手术[12-13]。3.腹腔镜下子宫峡部环扎术手术方法非孕期行腹腔镜下子宫峡部环扎术选择月经干净后3-7天施术。患者取膀胱截石位，取脐部及下腹两侧共3个穿刺点，置入腹腔镜及操作器械进行手术操作。经阴道放置举宫器上推子宫，在镜下用单极电凝切开膀胱腹膜返折，推开膀胱，暴露子宫峡部及两侧

6、的子宫血管。然后用两端带针的聚丙烯环扎带（Mersilene带）行宫颈环扎。将缝针由弯变直，在子宫峡部与子宫血管之间的无血管区由前向后进针，出针点仍选择在子宫峡部与子宫血管之间。在进行宫腔镜检查排除环扎带位于宫颈管后，将Mersilene带拉紧，环扎子宫峡部，将结打在子宫峡部后方。腹膜反折可不必缝合。最好在峡部放置两条环扎带，以加强子宫峡部的支撑力。4、术后处理：（一）术后预防性使用抗菌素；（二）使用宫缩抑制剂，注意卧床休息；（三）严密观察有无感染、流产或分娩发动的征兆；（四）环扎物去除的时间：1、满37周（无异常）；2、胎膜早破者：32周；3、有感染征兆、宫缩强无法抑制或胎儿窘迫

7、的孕妇：随时拆除缝线。5.终止妊娠的方法及效果经腹腔镜下环扎的患者足月妊娠或可存活的早产儿需要采取剖宫产终止妊娠。对于孕中期胎儿异常、死胎、不能控制的早产且胎儿不能存活，且孕周较大胎儿不能经阴道娩出时，可选择三种分娩方式:1.剖宫取胎术，该手术方式创伤较大，且日后再次妊娠子宫破裂的风险增加，一般不建议采用；2.切开后穹窿拆除缝线[13]，经阴道娩出胎儿。但该缝扎位置较高，当合并粘连时经阴道拆除缝线有一定困难，孕期盆腔充血，术中失血多，损伤肠管风