断路安全作业证

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1、申请单位申请人作业证编号GHY-DL-001作业单位涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自年月日时分始至年月日时分止断路地段示惫图及相关说明：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并己通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位惫见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日吋分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字

2、：年月日时分申请单位申请人作业证编号GHY-DL-002作业单位涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自年月日时分始至年月日时分止断路地段示怠图及相关说明：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并己通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和和关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位怠见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日吋分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分

3、完工验收签字：年月日时分申请单位申请人作业证编号GHY-DL-003作业单位涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自年月日时分始至年月日时分止断路地段示怠图及相关说明：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并己通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和和关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位怠见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日吋分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字

4、：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位申请人作业证编号GHY-DL-004作业单位涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自年月日时分始至年月日时分止断路地段示怠图及相关说明：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并己通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和和关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位怠见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日吋分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批

5、部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位申请人作业证编号GHY-DL-005作业单位涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自年月日时分始至年月日时分止断路地段示怠图及相关说明：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并己通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和和关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位怠见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日吋分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年

6、月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位申请人作业证编号GHY-DL-006作业单位涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自年月日时分始至年月日时分止断路地段示怠图及相关说明：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并己通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和和关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位怠见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日吋分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签

7、意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位申请人作业证编号GHY-DL-007作业单位涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自年月日时分始至年月日时分止断路地段示怠图及相关说明：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并己通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和和关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位怠见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日吋分有关水、电、汽、工